AO微创内固定系统治疗胫骨近端骨折

1、ao微创内固定系统治疗胫骨近端骨折【摘要】口的 探讨应用a0微创内固定系统（less invasive stab订ization system, liss）治疗胫骨近端骨折的临床效果。方法 2004年2月至2006年1月间，应用liss治疗胫骨近端骨折18例， 41 a2骨折2例，41a3骨折6例，41 c1骨折5例，41 c2骨折3例，41 c3骨折2例。其屮9例开放骨折均为ii-iii级，有 4例患者为多发骨折患者，伤后4 d（27d）应用ltss行内固定治疗。 结果所有患者随访319个月，骨折均连接，平均骨折愈合吋间12 周（818周），未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等。 胫

2、骨近端骨折18例，hss评分优10例，良7例，可1例。膝关节 活动范围90°140。,所有患者膝关节行走无疼痛。结论liss能有 效治疗各种分型的胫骨近端骨折，特别是对于骨质疏松患者具有更好 的优越性。【关键词】微创内固定系统；骨折；胫骨近端；内固定trcatmcnt of proximal tibia fractures with lessinvasive stabilization systemabstract : objective to explore clinical effect of treatment of proximal tibia fractures with

3、less invasive stabilization system(liss). methods from feb 2004 to jan 2006,liss fixation was employed to treat 18 cases of proximal tibia fractures (according to the ao classification type 41 a2 2 cases, type 41 a3 6 cases, type 41 cl 5 cases, type 41 c2 3 cases, type 41 c3 2 cases) 9 of the fractu

4、res were open, grade ii iii, according to the ao classification, 4 cases of fracture were multiple ltss fixation was employed within 4 days (27 days) after injury. results all the patients were followed up for 319 months, all the fracture were bony union after 12 (8 18) weeks, no screws or plate loo

5、sened, no reduction losted in the 18 proximal tibia fractures, the mean hss score was excellent in 10 cases, good in 7 cases and fair in 1 case. the range of movement was 90° 140° , and no pain was occurrence conclusion liss can be used to treat effectively all types of the proximal tibia,

6、 especially in the osteoporotic bonekey words： 1 ess invasive stabi1ization system (liss)； fracture； proximal tibia； internal fixation胫骨近端骨折多由高能量损伤引起，治疗较为困难，用钢板、 髓内钉、外固定架固定均存在一定缺陷。a0微创内固定系统(less invasive stabi 1 ization system, ltss)为胫骨近端骨折的治疗提供 了良好选择，是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学 接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统，通过小

7、切口以“内置的 外固定支架”桥接骨折区13。我们自2004年2月至2006年1 月应用liss治疗胫骨近端骨折18例，短期随访疗效满意。1资料与方法1. 1 一般资料 自2004年2月至2006年1月，应用liss治 疗胫骨近端骨折18例，均为男性，年龄2256岁，平均40岁。高 速车祸伤11例，铁棍等击打伤5例，刀砍伤2例。开放伤11例。根据骨折的a0分类原则，41 a2骨折2例，41 a3骨折 6例，41 c1骨折5例，41 c2骨折3例，41 c3骨折2例。9 例开放骨折均为iiiii级，其中有4例患者为多发骨折患者。所有患 者均为首次就诊，开放骨折患者6 h内接受清创等有效治疗，伤后平

8、 均4 d（27 d）接受手术治疗。1.2术前准备术前拍摄高质量正、斜、侧位x线片，了解骨 折a0分型，必要时行膝关节重建ct检查。骨折移位明显者给予跟骨 骨牵引，做到术前骨折复位，根据x线片选择合适长度的自攻锁定螺 钉。开放性骨折接诊后急诊清创，根据伤口清洁程度决定是否急诊手 术，创伤及污染严重者伤口尚需进行抗生素灌洗引流，或者复位后外 固定支架临吋固定。1.3手术方法 硬腰联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部 置气囊止血带止血。胫骨近端骨折选用前外侧弧形切口，直视下进行 关节内骨折复位，克氏针或松质骨螺钉临时固定骨折块。于胫骨前肌 与骨膜间插入liss pt钢板，用克氏针将接骨板关节端固定

9、在胫骨 碟上，c臂透视下将钢板放置在胫骨侧方正中，拉力复位器使骨骼与 钢板紧密接触，经皮在骨折远离关节端拧入至少4枚自钻、自攻型单 皮质螺钉，近关节部拧入45枚锁定螺钉4o平均手术时间55 min （4565 min）,术中平均出血量约100 ml,平均x线照射时间2 min。 术后笫2天即在cpm机上功能锻炼，并允许1520 kg的部分负重， 骨痂形成后（约68周）完全负重。2结果2. 1手术时间及骨折愈合住院时间1621 d （平均18. 5 d）, 所有切口均甲级愈合，无一例感染。患者出院时膝关节活动度均达 90°左右，全部病例均获随访，随访319个月，骨折均连接，平均 骨折愈

10、合时间12周（818周）o下肢完全负重时间取决于患者年龄、 骨折愈合情况以及复合伤的伴随情况，一般术后618周后开始完全 负重。所有随访患者屮未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢 失等。2.2功能恢复 胫骨近端骨折liss固定术后18例患者，hss 评分优10例，良7例，可1例。所有患者行走膝关节无疼痛，膝关 节活动范围90°140。，均无需扶拐，可进行日常活动，未出现神 经损伤等并发症。3讨论3. 1胫骨近端骨折传统手术治疗的缺陷胫骨近端骨折治疗 较为困难，根据骨折的分型、软组织条件和骨质，可选择不同的固定 方式，如钢板螺钉固定、髓内钉固定和外固定等，但其发生骨不连、 固定失败

11、、感染等并发症依然多见。在不稳定的胫骨近端骨折中，关 节与下肢轴向偏差的常见并发症之一是因为支持不足而造成的继发性 移位，胫骨近端c型骨折传统解剖钢板固定后，由于平台中央部分缺 乏支撑，常常出现平台塌陷并导致钢板螺钉松动（见图12） 5,使 内固定失败。双钢板技术虽提高了稳定性，但不符合生物特性，可能 带来切口愈合方面的问题6。胫骨近端a型骨折髓内钉固定术后， 由于骼胫束的应力作用，易在冠状面上呈现外翻畸形，而股四头肌在 胫骨结节上的作用使骨折在矢状而上出现屈曲畸形5,胫骨骨折髓 内针固定术后会山现膝关节前方疼痛的并发症710。因此，普通 解剖钢板和髓内钉系统对胫骨近端骨折的治疗还存在一定缺陷

12、。使用 外固定支架治疗胫骨近端不涉及平台的骨折，虽然操作简单易行，置 于胫骨前侧吋还可起到张力带固定的作用，能有效对抗伸膝装置使胫 骨近端向前成角的力量，但难以固定关节周围小骨块是其一大缺陷11,如果因为钉道松动而在骨折诡未愈合就拔除外固定，还可能引 起畸形愈合12。图1（略）图2 （略）3.2胫骨近端骨折的liss系统固定liss是基于微创外科的 原则，吸收交锁髓内钉系统技术与生物学接骨技术优点而发展起来的 新型内固定系统1,其自锁自攻螺钉与解剖钢板浑为一体，固定的 角度稳定性通过螺钉与钢板自锁连接实现，降低了内固定物对骨膜的 干扰，有利于骨膜的血液灌注；liss钢板螺钉在驟部固定非常牢靠，

13、 即使骨质疏松，繰部钢板也不会松动，为骨折提供很好的角稳定性， 可降低术后复位丢失的发生；liss配有精确的安装模具，经由小切口 通过肌肉与骨膜间插入，避免了对骨膜血供破坏，小切口及螺钉的皮 外导向装置减少周围组织的破坏，有利于保护骨折段血供及骨折周围 软组织的修复；liss钢板的形状设计与股骨远端和胫骨近端解剖轮廓 一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省手术时间，适合于胫 骨近端各种类型骨折的固定，即使骨质疏松，近膝关节钢板螺钉也不 会松动，胫骨平台亦未发生塌陷，其良好疗效已经得到临床应用的证 实5, 13, 14。本组病例随访期间无内植物松动及骨折移位，其效 果明显优丁普通解剖钢板。l

14、iss系统手术时切口较小，liss配套器械没有复位功能，因 此在liss固定手术前，必须在术前进行骨牵引等纠正复位，并初步维 持，以免术中复位困难。对于关节内骨折必须要求术中直视下准确复 位、固定，并尽量少干扰干飾端粉碎区域，复位后在打入拉力螺钉时 必须确保这些螺钉不会影响到以后钢板插入和导向手柄中螺丝钉的拧 入。liss钢板应顺切口置入前筋膜室，应用拉力复位器，确保钢板与 骨骼保持接触，防止骨折移位及成角，减少钢板与骨膜间的间隙。术 屮不能对钢板进行折弯或扭转，否则会造成瞄准器与钢板螺钉孔失去 对线关系。术中透视确保自锁自攻螺钉与钢板角度和力线的稳定性， 避免螺钉脱节、滑动或移动脱出，方可起

15、到“内置的外i古i定支架”作 用。liss系统在治疗胫骨近端骨折时，由于直接损伤和电钻的热 量等问题，有可能导致腓浅神经损伤，deangel is等15研究了 13 孔liss钢板治疗胫骨骨折，评估了腓浅神经损伤的风险性，认为经皮 穿入1113孔螺钉时，最容易损伤腓浅神经，各孔与神经的平均距离 分别是10 mm. 6.8 mm. 2.7 mm,其中43%的13孔螺钉与神经接触, 7%的13孔螺钉穿透神经。这说明，由于腓浅神经的解剖位置，在打 入13孔ijss钢板的末端螺钉时，存在腓浅神经损伤的风险性，我们 推荐应用大切口对钢板远端部分的仔细解剖可避免损伤神经。本组应 用13孔liss钢板治疗胫

16、骨骨折5例，无一例发生腓浅神经损伤。3.3胫骨近端骨折liss钢板固定术后的功能恢复 尽管严重 的开放性粉碎性骨折有许多并发症，如深部感染、深经脉血栓、血管 损伤、假关节形成等，但由于所有患者入院后均及时给予清创和/或伤 口区域的抗生素灌洗引流，清创术后47 d进行ltss固定手术，手 术更强调微创技术没有过度的剥离碎骨片和保护软组织，术后及吋应 用cpm进行功能锻炼，因此本组病例尚未发生上述并发症。骨折愈后功能恢复主要取决于骨折的病源学、受伤严重程度、 伴随症状、骨的质量以及受伤到治疗的时间等。本组病历研究中，a 型骨折术后膝关节功能恢复较好，而c型关节内骨折多因高能量致伤 以及合并有離骨骨

17、折、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等合并伤而预后 效果相对较差。3.4结论liss能有效治疗胫骨近端各种类型的骨折，减少 手术创伤及术后并发症，提高骨折内固定术的疗效，促进骨折早期愈 合。【参考文献】1 kregor pj, stannard j, zlowodzki m, et al. distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system (liss): the technique and early results2 frigg r, appenzeller a, christense

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