[精品]克罗恩病合并肛瘘综合治疗的临床分析

1、克罗恩病合并肛痿综合治疗的临床分析克罗恩病合并肛痿综合治疗的临床分析摘要目的观察克罗恩病合并肛痿综合治疗的临床疗效。 方法 选取东阳人民医院2008年3月2013年3月收治的克罗恩病 合并肛痿患者共108例，予综合治疗，观察患者肛门失禁情况、痿管 的愈合时间、症状缓解情况及生物学指标，行2年随访观察手术后遗 症发病情况。结果治疗后肛门失禁评分(3. 16±0. 58)分低于治 疗前(13. 67±3. 97)分,差异有统计学意义(p005)；克罗恩 病内镜严重程度指数(203±0.54)分、克罗恩病简化活动指数 (139. 86±34. 29)分、主观症

2、状评分(1.07±0. 53)分均优于 治疗前(789±2.34)、(287.04±9545)、(2. 36±0. 75)分,差 异有统计学意义(p < 0. 05)；生物学相关指标均优于治疗前，差异 有统计学意义(p005)；患者痿管愈合时间为(19. 07±8. 72) d； 出现后遗症7例(6. 48%)o结论 克罗恩病合并肛痿采用综合治疗能 够实现患者肛门功能的恢复与局部症状的减轻，效果理想，有临床应 用价值。关键词克罗恩病；肛痿；综合治疗 中图分类号r574 文献标识码a 文章编号1673-7210 (2014) 10 (b)

3、-0035-04clinical analysis of comprehensive treatment ofcrohn disease complicated with anal fistula cai qiaoyingl ye feng2a 1 dongyang people，s hospital, zhejiang province, jinhua 322109, china； 2.the first affiliated hospital of zhejiang medical university, zhejiang province, hangzhou 310003, china

4、abstract objective to observe the clinical effect of comprehensive treatment on anal fistula complicated with crohn disease methods from march 2008 to march 2013 108 patients with crohn disease complicated with anal fistula admitted and treated in dongyang people，s hospital were selected and given c

5、omprehensive treatment. anal incontinence, healing time of fistula, remission andbiological indicators were observed and a two year long follow-up was given to observe the incidence of sequelae of operation. results after the treatment, anal incontinence score was (3.16+0.58) scores, significantly l

6、ower than before the treatment (1367±3.97) scores, the difference was statistically significant (p < 0. 05) the scores of cdeis, cd ai and subjective symptom (2. 03±0. 54),(139. 86 + 34. 29),(1. 07±0. 53) scores, significantly better than those before treatment (7. 89±2. 34),(

7、287. 04±95. 45),(2. 36±0. 75)scores, the differences were statistically significant (p < 0. 05) . biological indexes were significantly befter than those before treatment, the differences were statistically significant (p < 0. 05) the healing time of fistula of these patients was (19

8、. 07±8. 72) d and there were 7 cases (6. 48%) with seguelae conclusion comprehensive treatment, in the treatment of anal fistula complicated with crohn disease is effective in the recovery of anal function and it lessens the local symptoms, which is of the value to be put into clinical applicat

9、ion.key words crohn disease； anal fistula；comprehensive therapy克罗恩病为肠道的炎症性疾病，是肠黏膜上皮细胞对微&物抗原的异常免疫反应引起的慢性肠道炎症，由于 肠上皮细胞经常暴露在细菌及其成分下，致病菌或内化的细菌成分与 肠上皮细胞起相互反应而启动炎性反应。克罗恩病易引起直肠肛周病 变，肛痿是其中较为常见并发症，相关研究表明，约有10%的克罗恩 病患者在初期并发肛痿，且复发率较高，严重影响患者的生活质量1 o 克罗恩病的病发原因尚未完全明确，临床治疗具有一定复杂性与困难 性，现有临床缺乏全面合理的治疗方案。本研究对克罗恩病合

10、并肛痿 综合治疗的效果进行分析，现将结果报道如下：<!-endprint-><!-startprint->1 资料与方法1.1一般资料选取东阳人民医院2008年3月2013年3月收治的克罗恩病合并肚痿患者共108例，男女比例为67 : 41；年龄2247 岁,平均(27. 45±3. 78)岁;病程1127个月，平均(31. 76±4. 69) 个月。依照蒙特利尔表分型,病变部位:末端回肠(ll)37例(34. 26%), 结肠(l2) 23例(21.30%),冋结肠(l3) 44例(40.74%),上消化 道(l4)4例(3. 70%)；临床分型：

11、非穿透型或狭窄型(bl)29例(26. 85%), 狭窄型(b2) 54例(50.00%),穿透型(b3) 18例(16.66%),肛周 病变(p) 7 (6.48%)。肛痿依照park's法分型:经括约肌肛痿87例 (80.56%),其中伴括约肌外肛痿12例(11. 11%),伴括约肌间肛痿25例(23.15%)；括约肌间肛痿10例(9. 26%),括约肌外肛痿11例 (10.19%)。1.2诊断标准克罗恩病依据wii0提出的诊断标准进行诊断：节段性病变；纵行溃疡；全壁性炎症病变； 非干酪性肉芽肿；痿管或裂沟；肛门部位病变；经x线或内镜检 查，发现有为疑诊，合并任一项可确诊，症状 合

12、并任两项也可确诊2 o肛痿依据全国肛肠学术会议制订的肛痿的诊断及疗效标准诊断：经x线或内镜检查，仅一个管 道且经外括约肌深层以下，内口处于肛窦部位为低位单纯肛痿；仅一 个管道且经外括约肌深层以上，内口处肛窦部位为高位单纯肛痿；至 少2个管道且处外括约肌深层以下，内口处肛窦部位为低位复杂肛痿; 至少两个管道且经外括约肌深层以上为高位复杂肛痿3。1. 3纳入与排除标准纳入标准：检查结果及症状符合临床和关诊断标准者；同意治疗方案者；无手术禁忌证者。排除标准：严重心、肝、 肾功能障碍者；造血功能障碍者；满足手术指征者；妊娠期、哺乳期 妇女4。1.4方法 对所有108例患者了综合治疗，药物联合手术：括约

13、肌肛痿及低位括约肌间肛痿患者了肛管切开术或切除 术；复杂性肛痿行局部引流或长期引流，并依据具体情况予黏膜推移 或挂线治疗。全程联合药物辅助治疗，分别于第0、2周及第6周静 脉滴注注射用英夫利西单抗(类克美国强生公司西安杨森制药，国纱 准字h20000550) 1次，5 mg/kg,滴注时间2 h,若疗效理想则每8 周静滴1次维持疗效，总疗程为14周；药物治疗还可采用口服硫醴 瞟吟片(硫呼瞟吟片，浙江奥托康制药集团股份有限公司，国药准字 1133020153)的方式,1.52. 0 mg/ (kgd), 12 d/次;另外还可 口服甲硝呼等抗生素治疗。待术后恢复继续使用类克18个月以上以维持疗效

14、，降低复发率。15观察指标对比治疗前后患者的肛门火禁情况、症状相关指标水平及生物学相关指标水平。观察痿 管的愈合时间。对患者行2年随访，观察漏液、漏气、漏液伴漏气等 手术后遗症的出现情况5。1.6判断标准 肚门失禁依据wexner评分标准，满分20分表示完全失禁，0分代表从不失禁；近 期疗效依据主观症状、克罗恩病简化活动指数(cdai)及克罗恩病内 镜严重程度指数(cdeis)评分结果进行判断，cdaiw150分或 cdeisw3. 5分代表进入缓解期，主观症状的分值越低说明症状改善 情况越好；牛物学和关指标水平采用血牛化检查进行测定，包括血沉(esr)、白细胞(wbc)、c-反应蛋白(crp

15、)、血清总蛋白(tlb)、白 蛋口 (alb)o痿管的愈合时间：痿管创面的黏膜被皮肤完全覆盖为愈 合。 1. 7统计学方法 采用统计软件spss 18. 0对数据进行 分析，正态分布计量资料以均数土标准差(x±s)表示，两组间比较 采用t检验；计数资料以率表示，采用x2检验。以p < 0. 05为差 异有统计学意义2结果 2.1治疗前后患者肛门失禁评分比较 治疗前wexner肚门失禁评分(13. 67±3.97)分，治疗后(3. 16±0. 58)分，差异有统计学意义(p005)。2.2治疗后患者的症状改善情况经治疗，所有患者cdeis、cdai及主观症状评

16、分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(p < 0.05)。见 表1。 表1治疗后患者的症状改善情况(分，x±s) 注: cdeis：克罗恩病内镜严重程度指数；cdai：克罗恩病简化活动指数； 表示无数据2. 3治疗前后患者生物学相关指标水平比较经治疗患者esr、wbc、crp水平均较治疗前显著降低，tlb、alb水 平较治疗前显著升高，差异有统计学意义(p < 0. 05)。见表2o 表 2治疗前后患者生物学相关指标水平比较(x±s) 注：esr：血 沉；wbc：白细胞；crp： c-反应蛋白；tlb：血清总蛋白；alb：白蛋 白 2.4患者痿管愈合时间及后遗

17、症情况108例患者的痿管愈合吋间2475 d,平均(19. 07±8. 72) do并且随访末期患者中 发生漏液1例(0. 93%),漏气4例(3. 70%),漏液伴漏气2例(1. 85%), 共7例(6. 48%)。3讨论克罗恩病初期多表现为直肠的肚周病变，其中肛痿发病率较高。临床关于克罗恩病发病原因的研究询未完全明确。其主要致病机制可能与肛门周围有较为丰富的淋巴组织 有关，其主要的临床表现为多种病变同时表现，也可以同时表现为肛 周皮赘、肛门失禁、肛裂。克罗恩病自身进展可以导致肛门内外括约 肌和会阴肌的损害，直肠顺应性下降，最终导致肚门失禁。在本研究 108例患者中，共61例患者仅

18、1个内口，内口处齿线处55例，处肛 肠平面以上6例；共47例患者有至少2个内口，分别处齿线处及肚 肠平面以上，由此本研究中克罗恩病合并肛肠的病发原因为肛腺感染 或透壁性溃疡。克罗恩病合并肛痿复发率较高，病发机制不明确，临 床治疗具定困难，部分肛肠科医牛:依据患者病理类型、机体情况、 病例分期及病情发展趋势等制定并实施针对性的组合式治疗（综合疗 法），取得一定疗效。<!-endprint-><!-startprint->本研究中患者治疗前后肚门失禁评分结果，可得治疗后患者wexner肛门 失禁评分，显著低于治疗前；患者的症状改善情，cdeis、cdai评分 及主观症状评分

19、均较治疗前显著下降。说明综合治疗能够帮助恢复患 者的肛门功能，患者康复情况理想。综合治疗中手术治疗的关键是依 据克罗恩病合并肛痿的不同病发机制，选择不同的手术方式治疗，括 约肌肛痿、低位括约肌间肛痿者行肛管切开术或切除术，复杂性肛痿 行局部引流或长期引流；另外，肛腺感染致病的患者行保留括约肌挂 线手术法，透壁性溃疡致病患者行非勒性挂线手术法，保留括约肌挂 线治疗法能够在不勒断患者括约肌的前提下对原发病灶进行彻底清 除，降低内口的压力促进痿管闭合，进行对口引流降低肛周的组织损 伤；非勒性挂线手术能够保留皮桥组织中锻未病变的部分，减少术后 瘢痕对肛门功能的影响，促进痿管闭合，实现理想的疗效。克罗恩

20、病伴发肚痿的主要治疗思路为保护肛门的基础上治愈肚痿或减 轻局部症状，肠道炎症的治疗对于克罗恩合并肛痿的治愈率具有很好 提高作用，肠道控制较好，可以为处理肛门周围病变提供较好的条件, 甲硝哩和氧氟沙星是治疗肛周克罗恩病的首选药物，甲硝呼停药或者 减量会导致病情反复，但重新恢复药量后乂可以控制病情。对比木组 患者治疗前后生物学相关指标，结果显示esr、wbc、crp水平均较治 疗前显著降低，tlb、alb水平较治疗前显著提高，说明患者患病处 的炎性反应有所下降，体内代谢情况开始恢复正常，该结果与已报道 的相关研究结果相符6-8 o原因在于综合治疗采用英夫利西单抗等 药物辅助治疗，该药物对tnf-a

21、具有抑制作用，使得该细胞因了无 法与其受体进行结合，从而减少促炎性细胞因子释放，实现对病情发 展的控制9-10 o随访期间的后遗症结果显示，108例患者中7例(6. 48%)患者出现后遗症，所占百分比较少，原因在于综合治疗在 手术治疗的基础上配合进行时间较长的药物辅助，通过组合治疗维持 疗效，从而有效控制后遗症的发生，并降低克罗恩病合并肛痿的复发 率。另外，医护人员还应重视对患者进行出院后的护理指导，告知并 解释家庭护理的和关注意事项，进一步降低疾病的复发率11-13。 综上所述，克罗恩病合并肛痿采用综合治疗能够实现患者肛门功能的 恢复与局部症状的减轻，疗效理想，具有临床应用价值。参考文献 1沈小斌克罗恩病引起的肛痿治疗体会j内蒙古中 医药，2011, 36 (22)： 26-27.2欧强，谷云飞，陈邑歧，等.保留括约肌挂线法治疗克罗恩病肛痿的临床疗效评价(附22例报道) jl中国普外基础与临床杂志,2014, 21 (4)： 479-481.3彭俊生，周智洋，高翔，等克罗恩病