整体看待上下呼吸道全面治疗呼吸道炎症mk

1、整体看待上下呼吸道全面治疗呼吸道炎症一控制呼吸道炎症继续医学教育巡讲撷英2009年2月，由屮华耳母咽喉头颈外科杂志与屮华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组主办的 “控制呼吸道炎症”继续医学教育巡讲在京、沪、穗三地相继右开，先灵葆雅制药公司进行了全程协办。本 次巡讲点阐述了上下呼吸道炎症性疾病的相关性,强调了鼻部炎症性疾病治疗对全面控制呼吸道炎症的 意义。本文特摘选巡讲的部分粘彩内容与读者共亨。许庚教授上f呼吸道炎症性疾病密切相关作为国际鼻感染与变态反应学会和国际鼻科学会的常委，中山大学附属第一医院的许庚教授首先论述了 上下呼吸道炎症性疾病的相关性。在变应性鼻炎（ar）与哮喘的关联中，ar是主体

2、，处于支配地位，上 呼吸道其他炎症性疾病如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉也会对哮喘的严重程度造成影响。ar打哮喘貝有相似的 病理机制和炎症介质参与，有相似的组织学改变，口病情往往同步改变。2001年一项横断而研究显示， 哮喘患者小80%95%伴冇ar, 70.3%的ar患儿可发展为哮喘，因此对j： ar和哮喘应给予同等重 视，使用抗组胺药和局部激素等药物，全身与局部相结介、抗变态反应和抗炎治疗相结介，对上下呼吸道 整体关注进行治疗。根据aria2008纲耍对ar治疗的推荐，第二代抗组胺药是贯穿不同程度ar治疗始终的药物（图）。 理想的抗组胺药应能高选择性陌断h1受体，不与食物或其他药物发生相互作用，不经

3、肝脏代谢，并对中 枢神经系统和心血管系统无不良反应。在现冇的抗组胺药小，地氯雷他定（恩理思）是比较符合上述标准的 一种，可冇效、安全的用于ar的治疗。经典的第二代抗组胺药氯雷他定（开瑞坦）也是目前应用较多的 选择。在鼻用激索中，糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿）对糖皮质激素受体的亲和力高于丙酸範替卡松、布地奈徳、 曲安缩松和地塞米松，可更高效地抑制炎症细胞和相关细胞因子，从而缓解ar症状。该药鼻内应用时全 身生物利用度低于上述其他激素，儿乎不引起全身不良反应，局部副作用也较少。最新的荟萃分析证实， 糠酸莫米松鼻喷剂可冇效减轻ar患者的鼻症状总分和单个症状（包括较难改善的鼻塞症状）计分，并叮 显著缓解眼

4、痒、咳嗽等ar的鼻外症状中-度中- 持续性图aria2008纲要对ar治疗药物的应用建议周兵教授b部慢性炎症的药物治疗策略首都阪科大学附属北京同仁医院的周兵教授随后分析了慢件鼻鼻窦炎（crs）的药物治疗策略“显腔黏 膜慢性炎症的病理学基础为炎性细胞浸润、组织间隙水肿、腺体增卞、炎性介质释放和趋化因子表达，患 者筛窦骨板可发生重瞰；细菌生物膜在crs的炎症过程中可抵御免疫反应和抗生素，导致炎症慢性化， 真菌在黏液层屮可定植并释放抗原，共同造成鼻黏膜损害。近年來国外的epos2007以及我国2008年 的crs诊治指南形成了 crs的治疗策略框架。针对上述病理变化，合理使用激索、抗生索和黏液稀释剂

5、 是基本的治疗思路。抗炎是ar和crs治疗共同的核心环节及首耍任务。糖皮质激素可从多个途径抑制炎症反应，是主耍 的一线药物。全身应用激素冇较多不良反应，同时可抑制黏膜修复，而鼻用激素可使黏膜愈合正常化，在 局部强效抗炎，改善crs症状和病理改变，并较少引起全身不良反应。已有研究充分证实，糠酸莫米松 屛喷剂（内舒拿）可有效治疗成人双侧马息肉，减少息肉体积，显著改善通气功能和嗅觉，提高患者生活 质量。抗组胺药物除了可通过拮抗h1受体发挥抗炎作用外，还通过降低nfkb表达等其他机制发挥抗炎作 用。和地塞米松相比，新一代抗组胺药地氯雷他定（恩理思）抑制炎症相关细胞释放il-6. il-8等细胞 因了的

6、作用更强，可更有效地发挥抗组胺以外的抗炎作用，是鼻息肉联介治疗的较好选择。王徳云教授评价药物的抗呼吸道炎症作用新加坡国立大学耳昴喉科的王德云教授参加了 epos和aria纲耍的制定。他解析了上下呼吸道炎症机 制的相通z处。鼻炎、鼻鼻窦炎和哮喘共同的病理过程均为黏膜炎症反应，并冇较窩的共患率。呼吸道炎症性疾病的 病理基础是徃内源性和外源性病因的作用下，以t调节性淋巴细胞功能异常引发、以th1、th2 细胞 失衡主导、有多种炎症细胞参9的黏膜炎症反应。炎症细胞浸润、活化并释放大量炎症介质，导致黏膜水 肿、局部血管充血和通透性增加，继而发生黏膜上皮损伤和匝蠟等组织学改变。鼻炎和哮喘尚无法根治或预防，

7、但仍可以糖皮质激索为主进行有效治疗。糖皮质激索与其受体结合后, 可提高抗炎因子的基因转录并抑制促炎症蛋白的合成。在从用激素中,糠酸莫米松（内舒拿）抑制il4、 il5等促炎细胞伏【子的作用显著强于二内酸倍氯米松、曲安缩松和和倍他米松。另外，激索可保护鼻黏膜 正常结构，ar患者使用糠酸莫米松并喷剂1年后，貝黏膜屮肥人细胞和嗜酸性粒细胞显苦减少，组织化 生明显减轻，且并无上皮萎缩等不良反应。第二代抗组胺药物也有抗炎作用。氯雷他定（开瑞坦）可降低黏附因子vcam-1水平并抑制炎症进展; 而地氯雷他定（恩理思）可抑制多种炎症介质。在临床上，正确应用上述药物是治疗常见呼吸道炎症性疾 病的关键。程雷教授鼻

8、科阪生应关注下呼吸道南京医科大学第-附属医院的程雷教授论述了垛科医生关注下呼吸道的重耍性。外炎是儿童和成人哮喘 发病的独立危睑因素。aria2008纲要明确指出，鼻炎常先于哮喘发病，持续性ar患者应评估是否患冇 哮喘，积极治疗ar町减少哮喘发作。新型抗组胺药地氯宙他定（恩理思）町显著改藩ar和哮喘症状， 国外有文献报道该药町改善耳炎合并哮喘者的肺功能，减少短效p2激动剂的使用次数，对这两种互为相 关的疾病进行同时治疗。垛内糖皮质激素可在昴黏膜爲浓度聚集而很少发生全身不良反应。尤其是糠酸莫米松（内舒拿），对于 ar症状持续存在或鼻塞严重者是较冇效的一线药物。已冇研究显示，鼻内激素治疗鼻炎也可显著减少哮 喘发作次数。基于循证页学证据和上述药物特性，aria2008纲要指出，ii服h1抗组胺药对哮喘有一定疗效（a 级推荐），鼻内糖皮质激索对哮喘有效并可减少哮喘发作（b级推荐）。作为处科医师，在诊断风炎时应整体看待呼吸道，关注患者可能伴发的哮喘等下呼吸道炎症，规范进行 药物治疗。魏均民主任病例选拔推动呼吸道炎症性疾病规范化治疗中华耳鼻咽喉外科杂志编辑部主任魏均民介绍了已全面开展的"2