基本公共卫生服务项目实施方案(20210219112204)

1、肥城查庄矿医院颁发部门医院办公室文件名 称2017 年基本公共卫生服务项目实施方案管理标准文件管理制订人日期年月日文件编 码FCCZK-SQ-17-001审核人日期年月日生效日期2017 年 1 月 1 日批准人日期年月日分发部门社区卫生服务站变更记载修订号 批准日期 生 效日期2017 年 8 月 1 日 2017年8月1日变更原因及目的： 国家基本公共卫生 第三版发布20年基本公共卫生服务项目实施方案永安社区卫生服务站2017 年基本公共卫生服务项目实施方案 为规范开展基本公共卫生服务， 按照国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 、 山东省基本公共卫生服务项目绩效考核办法和泰安、 肥城市基

2、本公共卫生服务项 目实施方案要求，结合我站实际，制定 2017 年度基本公共卫生服务项目实施方 案。一、工作思路以提高社区居民健康水平为目标， 突出抓好基本公共卫生服务工作。 通过实 施基本公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素， 有效预防和控制主要传染病及慢性病， 提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应 急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。二、工作要求（一）居民健康档案1、继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。遵循自愿 与引导相结合的原则向辖区内居民提供建立健康档案服务。 居民健康档案可以在 辖区居民到社区卫生服务站接受服务时，由首诊

3、医生负责为其建立居民健康档 案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种 方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案； 0 6 岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案在新生儿访视时建立；孕产妇保健 服务专项档案在早孕诊断确认后建立。 、按照国家基本公共卫生规范（第三版版）标准和山东省基本公共 卫生服务项目绩效考核办法，拟定全年建档计划和每月建档安排。 、做好每月建档记录，以便备查。 、把建好带回的档案，按时、按质、按量、按要求录入电子档案系统，建 立电子化健康档案， 11 月底前完成纸质档案的整理，全部分类装入档案内，整 理好的档案及时存放到档案

4、柜。2、居民健康档案的维护管理. 已建档居民到我院就诊或复诊时，家庭医生或接诊医生要查阅其健康档 案和随访记录、以往就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服务，并将就诊情 况和服务情况及时更新、补充到健康档案。. 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应 表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构 应同时更新电子健康档案。 . 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 . 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 . 对健康档案定期复核维护，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民 健康档案进行核实更新。3

5、、居民健康档案建档率 80%，电子健康档案建档率 90%，健康档案使用 率达到 50%（二）健康教育1、提供健康教育资料、发放印刷资料。印制健康教育处方和宣传资料 17 种，分别为：高血 压病中医属眩晕、头痛范畴 上呼吸道感染中医属感冒范畴冠心病 中医属胸闭、心闭等范畴糖尿病中医属消渴证范畴脂肪肝高脂血症糖尿病糖尿病的合理饮食脑中风脑卒中中医属中风范畴肺结核病失眠症中医属不寐范畴儿童中医保健感冒怎样预 防食物中毒 流行性乙型脑炎的预防 艾滋病的防治常识 。放置咨询台等， 并及时更新补充，保障使用。、播放音像资料。在医院健教室或宣传活动现场播放音像资料。每年播放 音像资料不少于 6 种。3. 举

6、办健康知识讲座 定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能， 促进辖区内居民的身心健康。每两个月至少举办 1 次健康知识讲座。4. 开展个体化健康教育医务人员在提供门诊医疗、 上门访视等医疗卫生服务时， 要开展有针对性的 个体化健康知识和健康技能的教育。具体工作安排如下：第一季度工作要求按照健康教育服务规范要求，拟定全年工作计划和每月工作安排。 健康教育工作指定专人负责。认真做好 3.24 世界防治结核病宣传日宣传咨询，并写好小结，留存好图 片资料。摄影、宣传器材保持良性运转。做好全年宣传资料印制计划。第二季度工作要求认真组织 4.7 世界卫生日和 4.25 全国预防接种

7、宣传日宣传咨询活动，并 写好小结，留存好图片资料。认真组织 5.15 全国防治碘缺乏病日和 5.31 世界无烟日宣传咨询活动， 并 写好小结，留图片资料。做好 6.6 全国爱眼日宣传咨询活动，并写好小结，留存好图片资料。完成健康教育讲座 1-2 次（有记录和图片资料）。 写好半年工作总结。第三季度工作要求认真组织 9.20 全国爱牙日宣传咨询活动， 并写好小结， 留存好图片资料完成健康教育讲座 2 次（有记录和图片资料）。第四季度工作要求认真组织 10.8 全国高血压日宣传咨询活动，并写好小结，留存好图片资 料。认真组织 11.14 世界糖尿病日宣传咨询活动， 并写好小结， 留存好图片资 料。

8、认真组织 12.1 世界艾滋病日宣传咨询活动，并写好小结，留存好图片资 料。完成健康教育讲座 3 次（有记录和图片资料）。认真收集、整理、归档全年健康教育工作资料，并写好年终工作总结。（三）预防接种继续按旬开展预防接种门诊， 逐步增加接种门诊开诊频次。 健全完善计免制 度，规范计免接种操作，按照疫苗流通和预防接种管理条例和卫生部预防 接种工作规范要求，适龄儿童（包括流动人口）预防接种证建证率达到95%以上，国家免疫规划疫苗接种率保持在 90%以上。（四）传染病及突发公共卫生事件报告与处理建立健全传染病防治组织和传染病管理制度， 全面规范使用门诊日志， 建立 健全发热门诊及腹泻病门诊登记。认真做

9、好传染病疫情登记、报告及疫点、疫区 管理。采取多种形式宣传中华人民共和国传染病防治法，让医务人员全面了 解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。要 及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率 100%。健全完善开展突发公共卫生事件报告和处置的记录以及报告管理制度，包 括：工作记录、突发公共卫生事件相关信息报告卡、制度建设文件等。1. 传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、 收集和提供风险信息， 参与 风险评估和应急预案制（修）订。2. 传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。规范填写分诊记录

10、、门诊日志、入 / 出院登记本、 X 线检查和实验室检测结 果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入 / 出院登记本、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及 疑似病人后，按要求填写中华人民共和国传染病报告卡或通过电子病历、电 子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡； 如发现或怀疑为突 发公共卫生事件时，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。3. 传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。在规定时间内进行传染病和 / 或突发公共卫生事件相关信息的网络直报4. 传染病和突发公共卫生事件的处理。 按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采

11、取隔离、医学观察等措施， 对突发公共卫生事件伤者进行急救， 及时转诊， 书写医学记录及其他有关资料并 妥善保管，尤其是要按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。协助对本 辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、 密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。做好现场控制、消毒隔离、个 人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展 杀虫、灭鼠等工作。（五）儿童保健1. 新生儿家庭访视。 新生儿出院后周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。对 于低出生体重、 早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情 况增加家庭访视

12、次数。做好辖区内早产儿的登记、转诊及信息上报工作。2. 新生儿满月健康管理。新生儿出生后 2830 天，结合接种乙肝疫苗第二针，在医院接种时进行随 访。3. 婴幼儿健康管理。满月后的随访服务时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共 8 次。在婴幼儿 68、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规（或血红蛋白）检测。 在 6、 12、24、36 月龄时使用行为测听法分别进行 1 次听力筛查。在每次进行预 防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。4. 学龄前儿童健康管理。为 4 6 岁儿童每年提供一次健康管理服务。在每次进行预防接种前均要检 查有无禁忌症，

13、若无，体检结束后接受疫苗接种。5. 健康问题处理对健康管理中发现的有营养不良、 贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析 其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、智力发育低下、口腔发 育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊 并追踪随访转诊后结果。6. 指标任务新生儿访视率达 90% 以上， 06 岁儿童系统管理率达 90%以上（六）孕产妇保健1. 孕早期健康管理孕 13 周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第 1 次产前随访，对孕妇 健康状况进行评估，并随访记录结果。对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇， 及时转诊到 上级医疗卫生机构，并在

14、 2 周内随访转诊结果。2. 孕中期健康管理进行孕中期（孕 16 20周、 21 24周各一次）健康教育和指导。对孕妇健 康状况评估。对未发现异常的孕妇， 除了进行孕期的生活方式、 心理、运动和营养指导外， 还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查， 对筛出的高风险者要及时追 踪，督促其进行产前诊断，并随访记录结果。对高危孕产妇进行早期识别， 发现有异常的孕妇， 要及时转至上级医疗卫生 机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊 结果。3. 孕晚期健康管理 进行孕晚期（孕 28 36周、 3740 周各一次）健康教育和指导。 对随访中发现的高危孕妇应根据就诊

15、医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊4. 产后访视及时和计生办联系， 收集产妇分娩信息， 并于产妇出院后 1 周内到产妇家中 进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导 , 同时进 行新生儿访视。5. 产后 42 天健康检查 为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6 个 月、产妇和婴幼营养等方面的指导。6. 目标任务早孕建册率达到 80%，产前健康管理率达到 85%，产后访视率达到 85%。（七）老年人保健每年第二季度期间， 集中为老年人提供 1

16、 次健康管理服务， 包括生活方式和 健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1. 生活方式和健康状况评估。 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸 烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力 等情况。2. 体格检查。 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺 部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。3. 辅助检查。 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红 素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂 （ 总胆固醇、甘油三酯、 低密度脂蛋白

17、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 ） 、心电图和腹部 B 超（肝胆胰脾） 检查，有条件的地区可以增加双肾 B 超检查。4. 健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。5. 目标任务65 岁以上的老年人健康管理率达到 80%。健康体检表完整率达 90%以上。（八）慢性病管理1. 检查发现。开展辖区内 35 岁及以上常住居民门诊首诊测血压制度，并建立登记表。对 第一次发现收缩压 140mmH和g （或）舒张压 90mmH的g 居民在去除可能引起血 压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次测量血压高于正常， 可初步诊断为高血 压。对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年

18、至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2. 随访评估和分类干预。对原发性高血压患者和确诊的 2 型糖尿病患者，每年要提供至少 4 次面对面 的随访，并开展分类干预工作。 2 型糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测。 对所有患者进行有针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3. 健康体检。对原发性高血压患者和确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1次较全面的健康 检查，可与随访相结合。4. 目标任务高血压、 2 型糖尿病两类人群健康管理率达到 40%，规范管理率达到 70%， 血压控制率达到 45%，血糖控制

19、率达到 40%。对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血 压达 100%。使居民对重点慢性病防治知识知晓率 80%以上，并做好资料汇总和信 息上报。（九）重性精神病患者管理1. 患者信息管理。及时于中心医院联系获取重性精神病患者信息并按照要求填写严重精神障 碍患者个人信息补充表。2. 随访评估和分类干预。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危 险性评估。根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断， 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。3. 健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1

20、次健康检查，可与随访相结合。4. 目标任务辖区内重性精神病患者 12 级患者管理率达到 50%，规范管理率达到 70%， 稳定率达到 30%。（十）结核病患者健康管理1. 筛查及推介转诊。对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是 65 岁及以上老年人和糖尿病患者 等结核病重点人群主动开展筛查， 如发现有慢性咳嗽、 咳痰 2 周，咯血、血痰， 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者， 在鉴别诊断的基础上， 填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 1 周内进 行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。2. 第一次入户随访。接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后

21、，要在 72 小时内访视患者 若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。3. 督导服药和随访管理。患者每次服药要在家属的面视下进行。要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。4. 结案评估。 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗 的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患 者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估， 2 周内进行电话随访， 看是否前去就诊及确诊结果。（十一）中医药健康管理1. 老年

22、人中医体质辨识。每年在老年人免费查体的同时，为 65岁及以上老年人提供 1 次中医药健康 管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。2. 儿童中医调养。在儿童 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指 导。（十二）卫生监督协管服务 及时发现、报告食品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情等信息，开 展职业卫生服务的咨询指导和饮用水卫生安全巡查， 协助开展学校卫生服务。 食 品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情监督协管等信息报告率达到100%，做好巡查记录。（十三）基本公共卫生服务项目签约服务2017 年重点以老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者以及 201

23、6年已建立的属 于失能、特困、孤老、高龄空巢等由于身体原因行动不便的重点人群联系家庭为 主。1.基本公共卫生服务。 按照国家基本公共卫生服务项目要求， 对签约人群提 供 12 大类 49 项基本公共卫生服务。2. 基本医疗服务。主要围绕重点人群医疗需求提供服务。如常见病、多发病 和慢性病的诊疗等基本医疗服务， 家庭医生门诊预约优先就诊， 到居民家中开展 出诊服务。提供测血压、血糖等与疾病相关的检验检查、健康咨询指导、用药指 导、护理指导、营养膳食指导、康复指导、心理疏导等服务。3. 个性化健康管理服务。 家庭医生对签约居民的健康状况进行健康体检和评 估，针对其重要生命阶段和职业特点， 实施健康监测并制定针对性的健康管理方 案，定期跟踪评价。鼓励和协助签约居民参与自我健康管理团队活动，开展自我 健康管理。4. 目标任务。老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者作为家庭医生服务的重点 对象签约率 50%以上。签约居民对家庭医生服务的知晓率和满意度达 80%以上。三、工作措施（一）加大培训力度，提升人员素质一是继续加强内部培训， 组织医务人员集中学习国家基本公共卫生服务规范（ 2011 版）和山东省基本公共卫生服务项目绩效考核办法以及