第五章烧伤病人的护理

1、 第二节第二节 烧伤烧伤湖北医药学院护理学院护理四系 张荣华学习目标n【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病人的临床表现、急救原则， 补液方法和护理措施。 n【熟悉】烧伤病人的病理生理 学习目标n【重点】烧伤面积、深度的估计；烧伤急救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和健康教育 。 n【难点】烧伤面积和深度估计判断、抗休克治疗和护理 n烧伤(burn)n 热力所引起的组织损伤的统称，包括热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤所致的损伤。一、病因n常见于平时或战时常见于平时或战时二、病理生理和临床分期休克期休克期36

2、-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期病理生理病理生理1、急性渗出期（休克期） 立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。 最大的危险是发生低血容量性休克.病理生理病理生理2、急性感染期 皮肤生理屏障破坏创面渗液利于细菌生长繁殖组织缺血、代谢障碍机体防御能力降低焦痂溶痂烧伤创面脓毒症mods病理生理病理生理n3 3、修复期、修复期 i烧伤：3-7天脱屑痊愈浅ii烧伤：2周愈合，有色素沉着 深ii烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕 v修复期重点是对创面进行修复，功能

3、锻炼，减少修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生挛缩、畸形的发生伤伤势势程程度度？烧伤面积烧伤面积+ +烧伤深度烧伤深度+ +有无合并伤及其程度有无合并伤及其程度三、伤情判断和临床表现一、一、伤情判断（一）面积判断（一）面积判断1. 手掌法手掌法2. 中国九分法中国九分法烧伤面积判断烧伤面积判断手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。烧伤面积判断烧伤面积判断中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21头颈面头颈面333 （9%*1） 手臂肱手臂肱567 （

4、9%*2） 躯干会阴躯干会阴27 （9%*3） 臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）n n头颈部头颈部=9+=9+（12-12-年年龄）龄）n双下肢双下肢=46-(12-=46-(12-年年龄）龄）儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计举例：举例：n2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？伤，问：烧伤面积？56%（二）烧伤深度分类烧伤深度分类三度四分法 i烧伤 浅ii烧伤 深ii烧伤 iii烧伤浅度烧伤深度烧伤（二）烧伤深度 n 仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在n表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥

5、、烧灼感i i 烧伤烧伤浅浅 烧伤烧伤n伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层n局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成n水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈n局部温度增高局部温度增高表皮游离、表皮游离、渗液较多渗液较多大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤深深 烧伤烧伤n伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层n可有水疱，可有水疱，水泡较小水泡较小，疱壁，疱壁厚厚，水疱剥脱后创，水疱剥脱后创面微湿，面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低局部温度略低深二度烧伤，基地部红

6、白相间n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞n痛觉消失痛觉消失 烧伤烧伤n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面创面无水泡无水泡，如皮革状，如皮革状，痂痂下血管栓塞下血管栓塞n痛觉消失痛觉消失，局部温度低局部温度低 烧伤烧伤表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳i 浅浅深深 深深和和 的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件思考题n一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，

7、左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）% 故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35% 烧伤程度分

8、类烧伤程度分类 轻度烧伤ii烧伤面积10%以下烧伤程度分类烧伤程度分类 中度烧伤ii面积11%-30% 或iii面积不足10%烧伤程度分类烧伤程度分类 重度烧伤总面积31%-50% 或iii面积达11%-20% 或iiiii烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤吸入性损伤 烧伤程度分类烧伤程度分类 特重度烧伤总烧伤面积达50%以上 或iii面积达20%以上（四）吸入性损伤（呼吸道烧伤）n吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤病人死于吸入性窒息病人死于吸入性窒息【临床表现临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出

9、炭末样痰，声音嘶哑、口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现三、伤情判断和临床表现二 临床表现 1.疼痛 2.休克 3.发热四、治疗措施 补液补液 处理创面处理创面 保持呼吸道保持呼吸道通畅通畅 防止感染防止感染重视形态、功重视形态、功能的恢复能的恢复一一 治疗原则治疗原则（二）（二） 现场急救、转送与初期处理现场急救、转送与初期处理n1.1.迅速脱离热源迅速脱离热源 a. a.小面积烧伤：小面积烧伤： 用清水冲洗、浸泡可以止痛，用清水冲洗、浸泡可以止痛， 带走余热。带走余热。 b. b.火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地

10、打滚或尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。 c c. 热液烧伤：热液烧伤：冷水冲淋冷水冲淋n2.2.施行生命救治施行生命救治n a.a.迅速抢救危及生命的损伤迅速抢救危及生命的损伤 b.b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术 c. c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包 d. d.合并合并coco中毒应通风，氧气吸入中毒应通风，氧气吸入3. 3. 保护

11、创面保护创面n脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开） n用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤染或损伤n避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹4. 4. 转送病人转送病人n宜尽早转运宜尽早转运n休克病人，待病情平稳后再转送休克病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-ktv k：keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 t: transfusion 输血输血, 输液输液 v: vital sign 生命体征生命体征5. 5. 初期处理初期处理n轻度烧伤：创面处理n浅烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体n深度烧

12、伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏n选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录（三）后续治疗（三）后续治疗1. 1. 液体疗法液体疗法n补多少？（补多少？（液体用量液体用量）n补什么？（补什么？（液体种类液体种类）n如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）n补液原则补液原则n调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标n口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿渗液体，加重水肿n烧伤饮料：烧伤饮料： 含食盐含食盐0.3克，小苏打克，小苏打0.15克，鲁米那克，鲁米那0.005，糖适量，溶于，糖适量

13、，溶于100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料小面积轻度烧伤n液体疗法迅速建立可靠静脉通道n静脉穿刺部位选择：静脉穿刺部位选择：n周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉n静脉穿刺针选择静脉穿刺针选择n头皮针、静脉留置针、中心静脉导管头皮针、静脉留置针、中心静脉导管什么时候什么时候从哪儿输液？从哪儿输液？液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法-输液量输液量第1个24小时输液总量 （+）面积kg体重（电解质和胶体溶液）1.5 + 2000ml生理需要量第2个24小时输液总量 电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量例如烧伤面积50（+

14、）体重60kg 第第1 1个个2424小时输液总量小时输液总量 50601.5+2000=6500ml第第2 2个个2424小时输液总量小时输液总量 （50601.5） +2000ml=4250ml 输液多少？输液多少？n烧伤面积烧伤面积指指 及及 烧伤烧伤n 系数系数：成人成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0mln 生理需要量生理需要量：成人成人2000ml，n 儿童儿童6080ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法-输液种类输液种类电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量-5%gs或10%gs电解质溶液

15、胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液 50601.03000ml 胶体溶液50600.51500ml生理需要量 2000ml输什么液体？输什么液体？液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法合理安排输液速度和顺序合理安排输液速度和顺序 第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。 延迟复苏延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度 例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。怎么输液？怎么输液？补液原则补液原则 先快后

16、慢先快后慢 ，先盐后糖，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾n液体疗法观察液体复苏效果n n n 液体疗法液体疗法输液效果输液效果怎么样？怎么样？n液体疗法观察液体复苏效果n n n 脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmhg、脉压在20mmhg以上中心静脉压正常6-12cmho液体疗法输液效果输液效果怎么样？怎么样？2. 处理创面处理创面创面处理无需特殊处理创面处理深度创面切痂削痂植皮n 3. 3. 防治感染感染期为烧伤后感染期为烧伤后48-72h48-72h后，烧伤病例中后，烧伤病例中51.8%51.8

17、%都是死于都是死于烧伤后感染。烧伤后感染。n 防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。早使用抗生素，加强支持治疗。五、护理评估n健康史及相关因素n生理状况（局部、全身）n辅助检查n心理社会状况六、护理诊断六、护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤

18、、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关七、护理措施n1.1.一般护理一般护理 a. a.温度维持在温度维持在28-32,28-32,湿度湿度40%-60%40%-60%； b. b.迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 c. c.吸氧吸氧 d. d.定时翻身拍背变换体位定时翻身拍背变换体位 e. e.营养支持与护理营养

19、支持与护理 f. f.心理护理心理护理 七、护理措施 2.病情观察与护理a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理七、护理措施n3.3.创面护理创面护理 （1） 包扎疗法护理包扎疗法护理 （2）暴露疗法的护理暴露疗法的护理 （3 3）特殊部位烧伤护特殊部位烧伤护理理（1 1）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理【适应症适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者条件使用暴露疗法者【方法方法】： 先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料【优点优点】：保护创面，

20、减轻疼痛，减少污染保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低损伤，及时引流，对病室环境要求较低【缺点缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况口情况【护理要点护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动脉搏动保持创面清洁干燥，抬高患肢保持创面清洁干燥，抬高患肢（2 2）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理【适应症适应症】： 不易不易包扎的部位如包扎的部位如头面、会阴部烧伤，头面、会阴部烧伤， 大大面积烧伤，污染重或感染创面面积烧伤，污染重或感染创面【优点优点】： 使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷料节省敷料【缺点缺点】： 护理工作繁重护理工作繁重 对环境条件要求高对环境条件要求高