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文档简介

1、 燃气经营许可证延续换证申请表申请企业（公章） 申 报 日 期 咸阳市集中供热和燃气服务保障中心制审查审核意见企业申请 年 月 日 （ 公 章 ） 县市区燃气行政主管部门初审意见 年 月 日 （ 公 章 ） 咸阳市集中供热和燃气服务保障中心审查意见年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的咸阳市燃气燃气经营许可证延续换证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的

2、处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企业名称 企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业地址企业注册资金企 业 性 质联系人工程竣工日期联系电话传真企业网址电子邮箱一、燃气企业基本情况企业名称联系人法定代表人职 务职 称企业经理职 务职 称技术负责人职 务职 称财务负责人职 务职 称企业地址联系电话企业性质注册资金管道燃气气源及门站情 况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户（户）餐饮用户（户）工业用户（户）燃气锅炉（台）燃气锅炉（蒸吨）其 他天然气汽车加气站类型日供气(万Nm3)主要设备企业总人数二、企业法人代表（董事长）简况姓 名性 别出生年

3、月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日三、企业总经理（总裁）简况姓 名性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年电话手机工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日四、企业技术负责人简况姓 名 性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历 年电话 手机 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 本人签章： 年 月 日五、近5年改建扩建燃气工程工程名称建设时间工程内容备案情况备注六 企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护、和抢修人员登记表序

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