危重患者病情观察与护理抢救2

1、LOGO 危重患者的病情观察和护理危重患者的病情观察和护理 什么是危重病？什么是危重病？学习内容1 一般情况 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势、步态姿势、步态与体位与体位呕吐物与排呕吐物与排泄物泄物睡眠睡眠体温低于35或突然升高达40以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低2 生命体征 v 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能

2、影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷3 意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4 瞳孔 正常瞳孔异常

3、瞳孔散大缩小单侧缩小不等大尿量的异常尿量的异常 v1.多尿：多尿：24小时尿量超过小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症，糖常见于尿崩症，糖尿病等。尿病等。v2少尿：少尿：24小时尿量少于小时尿量少于400ml,或尿量少于或尿量少于17ml/h.见于休克见于休克.发热发热.肾功肾功能衰竭等。能衰竭等。v3.无尿：无尿：24小时尿量少于小时尿量少于100ml或或12小时无尿者。小时无尿者。尿色异常尿色异常v1.血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎，输尿管血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎，输尿管结石，泌尿系肿瘤。结石，泌尿系肿瘤。v2.血红蛋白尿：尿呈浓茶色，酱油色，见于溶血血红蛋白尿：尿呈浓茶色，酱

4、油色，见于溶血，恶性疟疾等。，恶性疟疾等。v3.胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸，肝胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸。细胞性黄疸。v4.乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。丝虫病。心理状态 有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。 其他 治疗后反应：观察药物的疗效、副治疗后反应：观察药物的疗效、副作用及特殊治疗后的反应。作用及特殊治疗后的反应。危重患者的护理危重患者的护理v1. 1. 常见的护理诊常见的护理诊断断v2. 2. 五勤五勤v3. 3. 护理措施护理措施危重病人常见的护理诊断危重病人常见的护

5、理诊断 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。有关。 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。碍等有关。3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。少有关。4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6尿潴留尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。与膀胱逼尿肌无力

6、、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁完全性尿失禁 与意识障碍等有关。与意识障碍等有关。8便秘便秘 与摄入量减少、不活动等有关。与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。1. .保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：2.2.患者清洁卫生及生活护理患者清洁卫生及生活护理(1)(1)眼的保护眼的保护(2)(2)做好口腔护理做好口腔护理(3)(3)做好皮肤护理做好皮肤护理 (4)(4)维持肢体功能维持肢体功能3 3补充营养和水分补充营养和水分4 4排便异常的护理排便

7、异常的护理5 5注意安全注意安全6 6保持引流管通畅保持引流管通畅7 7监测生命体征监测生命体征8 8心理护理心理护理陈宇恒，男，陈宇恒，男，1717岁，广东从化人，因脑外伤岁，广东从化人，因脑外伤1 1天急诊入院。天急诊入院。查：查：T37T37、 P76P76次次/ /分、分、R20R20次次/BP110/70mnHg/BP110/70mnHg，双侧瞳，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现次晨病人出现P60P60次次/min/min、

8、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？如何护理该病人？案例分析案例分析处于浅昏迷状态处于浅昏迷状态脑疝发生，处脑疝发生，处于深昏迷状态于深昏迷状态1.1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min15-30min测量测量1 1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。 2.2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双

9、侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。五、护理五、护理v体位v安全v饮食v基础护理v管道护理v心理护理护理护理一、体位一、体位 根据病情采取合适体根据病情采取合适体位。一般床头抬高位。一般床头抬高15-30度，鼻饲后床头抬度，鼻饲后床头抬高高30-40度，昏迷病度，昏迷病人、消化道大出血、抽人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病搐病人、麻醉未醒的病人头偏向一侧

10、等。人头偏向一侧等。 护理护理二、安全二、安全 对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些施：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些镇静剂等防镇静剂等防坠床坠床、防、防自伤自伤。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬舌咬伤、舌后缀。伤、舌后缀。 老年患者、昏迷或瘫痪患者老年患者、昏迷或瘫痪患者, 在输液过程中在输液过程中,家属或陪家属或陪护私自给患者使用热水瓶护私自给患者使用热水瓶(袋袋)致患者致患者烫伤烫伤。物理降温时。物理降温时应防止应防止

11、冻伤。冻伤。大多数患者均伴有不同程度的意识障碍大多数患者均伴有不同程度的意识障碍, 肢体瘫痪肢体瘫痪, 大大小便失禁小便失禁, 长期卧床等长期卧床等, 故故压疮压疮是该类患者最主要的并是该类患者最主要的并发症。发症。 护理护理三、饮食三、饮食 1、评估病人营养状况与失调原因。、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。、创造良好的进食情境

12、：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。护理护理四、基础护理四、基础护理v 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。v 晨、晚间护理每日晨、晚间护理

13、每日2次；尿道口护理每日次；尿道口护理每日2次；气管切开次；气管切开护理每日护理每日3次；注意眼睛的保护。次；注意眼睛的保护。v 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。v 做好呼吸咳嗽训练，每做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。v 加强皮肤护理，预防压疮。加强皮肤护理，预防压疮。v 保持大小便通畅。保持大小便通畅。 优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服务服务护理

14、护理五、管道的护理五、管道的护理1、静脉通道、静脉通道（1）浅静脉留置）浅静脉留置35天，深静脉天，深静脉留置留置30天，深静脉每天更换贴膜天，深静脉每天更换贴膜，并有标识。，并有标识。PICC维护（2）密切观察局部有无药液外渗、）密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。红肿、静脉炎。（3）输注血管活性药物或营养时，）输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。应避免在周围浅静脉滴注。护理护理v2、留置导尿管、留置导尿管1. 严格掌握留置导尿管的适严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。应征，避免不必要的留置导尿。 2. 严格遵循无菌操作技术原严格遵循无菌操作技术原则。则。3.

15、 妥善固定尿管，避免打折、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。逆行感染。 护理护理3、气管套管、气管套管（1）保持套管位置正确、固定套管的）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。能容纳一指为宜。 （2）保持局部创口清洁、干燥，每）保持局部创口清洁、干燥，每8小小时更换金属内套管、纱布垫，严格时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。执行无菌操作，防止感染。（3 ） 气管内吸痰的正确方法气管内吸痰的正确方法A: 吸痰根

16、据病人具体情况而定，有吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直直 径不超过气管套管内经的径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过次吸引不超过15秒，吸痰管要一次秒，吸痰管要一次性使用。性使用。 D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。内滴注少量无菌生理盐水

17、。 E: 根据病情如无禁忌，吸痰前可结根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。合咳嗽训练、翻身、拍背。护理护理v4、鼻饲管、鼻饲管： （1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。返流。 （2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高高30 -40，并至少保持至鼻饲后，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。一小时，以减少误吸发生。 （3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3

18、840，应经常检查鼻饲管是否在，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻饲管根据材质按时更换、有标识）鼻饲管根据材质按时更换、有标识、插管日期、长度。、插管日期、长度。护理护理v5、胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 护理护理v6.侧脑室引流管的护理侧脑室引流管的护理 护理护理 六、心理护理六、心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举练、贴切、易于理解；举止应沉着、

19、稳重；操作应止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全病人充分的信赖感和安全感。感。 操作前解释操作前解释 语言沟通障碍者语言沟通障碍者 ，保证与，保证与病人的有效沟通病人的有效沟通 “治疗性触摸治疗性触摸” 减少环境因素刺激减少环境因素刺激 抢救器械抢救器械 供氧装置供氧装置 吸痰器吸痰器 急救药品急救药品 v常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏

20、药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。等。 v 抢救技术抢救技术心肺复苏心肺复苏v指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。环功能。v1、基本生命支持。、基本生命支持。v2、进一步生命支持。、进一步生命支持。v3、持续生命支持。、持续生命支持。心肺复苏心肺复苏BLS修订后步骤修订后步骤如何判断呼吸、心跳停止如何判断呼吸、心跳停止

21、如何判断呼吸、心跳停止如何判断呼吸、心跳停止v突然面色死灰、突然面色死灰、意识丧失意识丧失 v大动脉搏动消失大动脉搏动消失：颈动脉：颈动脉v呼吸停止呼吸停止 v瞳孔散大瞳孔散大 v皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 v心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失 v伤口不出血伤口不出血 意识丧失意识丧失 呼吸停止呼吸停止v 拍摇患者并大声询问，如拍摇患者并大声询问，如无反应表示意识丧失。这无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，到

22、有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。则表示已无呼吸。 大动脉搏动消失大动脉搏动消失v 检查心脏是否跳动检查心脏是否跳动，最简易、最可靠，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救的是颈动脉。抢救者用者用2-3个手指放个手指放在患者气管与颈部在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，肌肉间轻轻按压，时间不超过时间不超过10秒。秒。 人工呼吸器人工呼吸器v 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置v目的：目的： 维持和增加机体通气量。 纠正威胁生命的低氧血症。1、简易人工呼吸、简易人工呼吸球囊的使用球囊的使用人工呼吸器人工呼吸器2、呼吸机的使用、呼吸机的使用机械通气的目的机械通气的目的：1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、 休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。通气指针通气指针：1.