郑鲁主任神经外科急危重症的诊治

1、神经外科急危重症的诊治济南军区第济南军区第150150中心医院神经外科中心医院神经外科郑鲁一、前言n神经外科住院病人中有很多都是已经昏神经外科住院病人中有很多都是已经昏迷甚至脑疝了，才急诊入院。最常见的迷甚至脑疝了，才急诊入院。最常见的是脑外伤、脑出血、大面积脑梗塞等。是脑外伤、脑出血、大面积脑梗塞等。其中脑出血又包括多种原因，例如：高其中脑出血又包括多种原因，例如：高血压性脑出血、脑动脉瘤破裂出血、脑血压性脑出血、脑动脉瘤破裂出血、脑动静脉畸形出血等。另外，有一些肿瘤动静脉畸形出血等。另外，有一些肿瘤的晚期可导致脑疝，还有癫痫持续状态、的晚期可导致脑疝，还有癫痫持续状态、严重颅内感染（包括脑

2、脓肿）等，同样严重颅内感染（包括脑脓肿）等，同样为神经外科急危重症病人。为神经外科急危重症病人。n昏迷：昏迷：浅昏迷、（中度昏迷）、深昏迷浅昏迷、（中度昏迷）、深昏迷n脑疝：脑疝：（1）常见的脑疝主要包括）常见的脑疝主要包括2种：颞叶沟回疝、枕种：颞叶沟回疝、枕骨大孔疝。骨大孔疝。（2）颞叶沟回疝：一侧瞳孔散大时，超过）颞叶沟回疝：一侧瞳孔散大时，超过2.5小小时才解除脑疝，预后不良；两侧瞳孔散大时，时才解除脑疝，预后不良；两侧瞳孔散大时，超过超过1.5小时接触脑疝，预后不良。小时接触脑疝，预后不良。（3）枕骨大孔疝：经常无明显前兆，可突然出）枕骨大孔疝：经常无明显前兆，可突然出现，导致呼吸、

3、心跳停止。现，导致呼吸、心跳停止。一、前言二、病例介绍n1 1、脑外伤导致的脑疝、脑外伤导致的脑疝 二、病例介绍n2 2、高血压脑出血导致的脑疝、高血压脑出血导致的脑疝 二、病例介绍n3 3、小脑出血导致的脑疝（、小脑出血导致的脑疝（1 1） 二、病例介绍n3 3、小脑出血导致的脑疝（、小脑出血导致的脑疝（2 2） 手术前术后53天术后24小时二、病例介绍n4 4、脑动脉、脑动脉瘤破裂出血瘤破裂出血致昏迷病致昏迷病人人开颅开颅手术夹闭手术夹闭（1 1） 术前CTA术前CT手术切口动脉瘤夹闭后二、病例介绍n4 4、脑动脉瘤破裂出血致昏迷、脑动脉瘤破裂出血致昏迷病人病人开颅手术夹闭（开颅手术夹闭（

4、2 2） 术前CTA术后复查出院前二、病例介绍n5 5、脑动脉瘤破裂出血致昏迷病人、脑动脉瘤破裂出血致昏迷病人急急诊介入治疗（诊介入治疗（1 1）术前CTA术前CT二、病例介绍n5 5、脑动脉瘤破裂出血致昏迷病人、脑动脉瘤破裂出血致昏迷病人急急诊介入治疗（诊介入治疗（2 2）栓塞后术中DSA栓塞后二、病例介绍n6 6、巨大脑膜瘤致慢性脑疝、巨大脑膜瘤致慢性脑疝开颅切除（开颅切除（1 1）术前MRI二、病例介绍n6 6、巨大脑膜瘤致慢性脑疝、巨大脑膜瘤致慢性脑疝开颅切除（开颅切除（2 2）术后CT复查术前MRI二、病例介绍n7 7、巨大脑脓肿所致的脑疝、巨大脑脓肿所致的脑疝开颅切除（开颅切除（1

5、 1）术前MRI二、病例介绍n7 7、巨大脑脓肿所致的脑疝、巨大脑脓肿所致的脑疝开颅切除（开颅切除（2 2）术后MRI复查二、病例介绍n8 8、小脑梗塞所致的脑疝、小脑梗塞所致的脑疝开颅减压开颅减压术前MRI二、病例介绍n9 9、严重颅内感染导致颅内及椎管内积脓、严重颅内感染导致颅内及椎管内积脓采用椎管内注入尿激酶的方法溶解清除椎管内积脓采用椎管内注入尿激酶的方法溶解清除椎管内积脓中国微侵袭神经外科杂志中国微侵袭神经外科杂志二、病例介绍n1010、癫痫持续状态（、癫痫持续状态（1 1）有些患者在一次癫痫发作之后意识尚未恢复又连续多有些患者在一次癫痫发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直

6、次发作，称全身强直- -阵挛性发作（大发作）持续状态阵挛性发作（大发作）持续状态，简称癫痫持续状态。，简称癫痫持续状态。常由于突然撤除或更换抗癫痫药物或感染等引起。由常由于突然撤除或更换抗癫痫药物或感染等引起。由于持续状态期间脑神经元能耗骤增，脑内于持续状态期间脑神经元能耗骤增，脑内pHpH下降，加下降，加之全身性缺氧，肌肉强烈而持久性收缩，酸性代谢产之全身性缺氧，肌肉强烈而持久性收缩，酸性代谢产物增加，可导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝形成。由于物增加，可导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝形成。由于呼吸、循环改变可致缺氧性脑病、昏迷、去大脑皮质呼吸、循环改变可致缺氧性脑病、昏迷、去大脑皮质综合征，甚至危及

7、生命。综合征，甚至危及生命。二、病例介绍n1010、癫痫持续状态（、癫痫持续状态（2 2）一般处理：一般处理： 1. 安定安定 1020mg静注（静注（2mg/分钟）分钟） 2. 安定安定100200mg葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml静滴静滴(12h)，苯巴比妥苯巴比妥0.1g肌肉注射肌肉注射2/日日 3. 鼻饲药物鼻饲药物 4. 监护血压、呼吸、心电图、血氧饱和度、监护血压、呼吸、心电图、血氧饱和度、PaCO2，血血PH 5. 保持呼吸道通畅，降温，纠正酸碱失衡，电解质紊乱。保持呼吸道通畅，降温，纠正酸碱失衡，电解质紊乱。 6. 脱水脱水 7. 防止肺部感染防止肺部感染二、病例介绍n1010、癫痫持续状态（、癫痫持续状态（3 3）特殊处理：特殊处理： 1. 如果以上方法无法控制癫痫持续发作，可用硫喷妥钠静脉如果以上方法无法控制癫痫持续发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作。注射或乙醚吸入麻