造血功能障碍性贫血

1、 造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血 是由于是由于造血干（祖）细胞增生造血干（祖）细胞增生、分化分化障碍障碍 和和/或骨或骨髓造血微环境髓造血微环境发生异常或破坏，发生异常或破坏， 导致以导致以贫血贫血为主要表现的造血功能障碍性为主要表现的造血功能障碍性疾病。疾病。 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍危象再生障碍危象 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia，aa）简称简称再障再障 是一组是一组化学化学物质、物质、生物生物因素、因素、电离辐射电离辐射及及不名原因不名原因引起的骨髓造血功能衰竭，引起的骨髓造血功能衰竭， 以造

2、以造血干细胞损伤血干细胞损伤，骨髓脂肪化骨髓脂肪化，周围血，周围血一系、二系或全一系、二系或全血细胞减少血细胞减少为特征的疾病为特征的疾病。 患病率（患病率（p prevalence ） 国内资料报道，我国发病率为国内资料报道，我国发病率为0.76/100.76/106 6 牡丹江地区牡丹江地区19741974年为年为10.8/1010.8/106 6， 1985 1985年为年为13.5/1013.5/106 6。 日本日本19811981年比年比19721972年增长年增长2020 好发于青壮年，男性多于女性，男女比例好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为为2.62.64 4：1 1 18

3、88年ehrlich首次报道 1961年till与mcculloch首次证实造血干细胞的存在，并发现再障时造血干细胞减少 1971年knospe发现造血微环境病变可导致再障 1962年中科院血液学研究所率先使用雄激素治疗再障 60年代北京大学附属人民医院采用骨髓移植治疗再障成功病病 因因 1原发性原发性：占：占80%88%，病因不明。，病因不明。 2继发性继发性 ：（1）药物药物 氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起，是引起aa最常见的病因。最常见的病因。（2）化学物质）化学物质 苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，以前者最为

4、常见，其毒性损害是累积性的。等，以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。（3）病毒感染病毒感染 肝炎病毒、肝炎病毒、eb病毒、巨细胞病毒、病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。登革热病毒等。（4）电离辐射电离辐射 具有剂量依赖性，与组织的特异敏具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。感性有关。（5）妊娠妊娠 欧美国家多见。欧美国家多见。 发病机制发病机制 （1）造血干细胞内在缺陷造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。 骨髓移植可恢复其造血功能。 （2）异常免疫反应损伤造血干细胞异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液免疫调节异常有关。t淋巴

5、细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。 （3）造血微环境及支持功能缺陷造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。 （4）遗传因素遗传因素：部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。 再障的诊断标准再障的诊断标准 1全血细胞减少全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。，网织红细胞绝对值减少。 2一般一般无肝脾肿大无肝脾肿大。 3骨髓至少骨髓至少1个部位个部位增生减低增生减低或或重度减低重度减低 （如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）（如增生活跃，须有巨核细

6、胞明显减少） 骨髓小粒骨髓小粒非造血细胞增多非造血细胞增多 （有条件者作骨髓活检等检查，显示（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组造血组织减少织减少，脂肪组织增多）。，脂肪组织增多）。 4能能除外引起全血细胞减少的其他疾病除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。组织细胞病等。 5一般来说一般来说抗贫血药物治疗无效抗贫血药物治疗无效。分分 类（一）类（一）再生障碍性贫血再生障碍

7、性贫血先天性再障先天性再障获得性再障获得性再障原发性再障原发性再障继发性再障继发性再障药物和化学因素药物和化学因素感染因素感染因素电离辐射电离辐射内分泌因素内分泌因素分分 类（二）类（二）再生障碍性贫血再生障碍性贫血急性再障急性再障慢性再障慢性再障起病急起病急病程短病程短贫血、出血、感染严重贫血、出血、感染严重起病慢起病慢病程长，病程长，4年以上年以上贫血为主，出血、感染轻贫血为主，出血、感染轻诊诊 断断 症状症状 血象血象 骨髓象骨髓象 骨髓组织学骨髓组织学症症 状状 急性再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血 （重型再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型）型） 临床表现临床表现：发病急，进展迅速

8、，病程短，：发病急，进展迅速，病程短，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。脏出血。 慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血 临床表现临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。较轻。 急性再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血 除除血红蛋白下降血红蛋白下降较快外，须具备以下三项较快外，须具备以下三项中之二项：中之二项： （1）网织红细胞网织红细胞1%，绝对值绝对值15109/l （2）白细胞明显减少白细胞明显减少， 中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值0.5109/l。 （3）血小板血小板20109/l。 慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍

9、性贫血 血红蛋白下降速度血红蛋白下降速度较慢较慢， 网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小血小板常较急性再障高板常较急性再障高。 骨髓象（急性再障，骨髓象（急性再障，aaa） 1. 1. 增生减低增生减低或或重度减低重度减低，脂肪滴脂肪滴多见。多见。 2. 2. 粒粒、红红两系细胞均严重两系细胞均严重减少减少粒系以粒系以成熟粒成熟粒 细胞细胞为主为主，红系以，红系以中、晚幼红中、晚幼红细胞细胞为主为主，细，细 胞形态、染色大致正常。胞形态、染色大致正常。 3. 3. 淋巴细胞淋巴细胞相对相对增多增多可达可达8080或更高。或更高。 4. 4. 巨核细胞巨核细胞明显

10、明显减少减少，大多不见巨核细胞。，大多不见巨核细胞。 5. 5. 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆 出现时称出现时称“非造血细胞团非造血细胞团。 6 6成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小 不一不一1 1骨髓增生程度不一，多为骨髓增生程度不一，多为增生减低增生减低、若遇、若遇 代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。2 2粒系细胞总百分率正常或减低。粒系细胞总百分率正常或减低。3 3幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可 增高，但可见增高，但

11、可见晚幼红细胞晚幼红细胞百分率高于中幼百分率高于中幼 红阶段的现象，且胞核高度致密、浓红阶段的现象，且胞核高度致密、浓 染呈染呈“炭核炭核”样，提示样，提示脱核迟缓脱核迟缓。骨髓象（慢性再障，骨髓象（慢性再障，caa）4 4m m：e e比值可正常、可减低。比值可正常、可减低。5 5淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型 轻。轻。6 6巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好 也如此，此为诊断本病的十分重要的条件也如此，此为诊断本病的十分重要的条件 之一。之一。7 7浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见

12、增多。8 8成熟红细胞形态染色大致正常。成熟红细胞形态染色大致正常。骨髓组织学骨髓组织学 骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低 造血细胞减少，非造血细胞比例增加 可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死先天性再障诊断先天性再障诊断 年幼儿童，智力低下，伴先天畸形年幼儿童，智力低下，伴先天畸形 全血细胞减少，骨髓增生不良全血细胞减少，骨髓增生不良 染色体异常（重要依据）染色体异常（重要依据）鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1、再障与、再障与pnhpnh 中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分 网织红细胞计数网织红细胞计数 铁染色铁染色 溶血试验溶血试验2 2、再障与、再障与mdsmdsrara

13、 mdsmdsrara以三系病态造血为主以三系病态造血为主 外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板常血小板治治 疗疗 雄激素雄激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 造血干细胞移植造血干细胞移植 中医中药中医中药病例介绍病例介绍 佟某某,男,17岁。因痢疾服用氯霉素1周,2月后突然昏倒,之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院105天因经济原因而出院。诊见面色苍白,神疲嗜睡。实验室检查:血红蛋白35gl,血白细胞4109l,中性0.51,淋巴0.46,血小板72109l。诊为重度再障。一年后, 血红蛋白80gl,血红细胞2.71012l,血

14、小板70109l;2年后,血红蛋白110gl,血白细胞5109l,血小板100109l;已上班工作。 定义：定义：单纯红细胞再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血 (pure red cell aplasia，prca)简称简称纯红再障纯红再障，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。衰竭为特征的一组疾病。 分类：分为分类：分为先天性先天性和和获得性获得性两类，两类， 后者按后者按病因病因可分为可分为原发性原发性和和继发性继发性两种。两种。 按病程可分为按病程可分为急性型急性型和和慢性型慢性型。 先天性纯红再障先天性纯红再障：diamon

15、d-blackfan综合征综合征 先天性红细胞生成综合症（先天性红细胞生成综合症（cda） 获得性纯红再障获得性纯红再障： 原发性原发性 原因不明原因不明 继发性继发性 自限性自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（：暂时性儿童期幼红细胞减少（tec） 溶血病过程中暂时性再障危象溶血病过程中暂时性再障危象 b19微小病毒感染微小病毒感染 永久性永久性：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋）：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋） 自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（sle、ra、itp） 药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）发发 病病 机机 制制 免疫介导性免疫介导性prca： 体液

16、免疫介导性体液免疫介导性prca： 主要为主要为prca-igg组分介组分介导导 t淋巴细胞介导性淋巴细胞介导性prca：主要为：主要为t淋巴细胞介淋巴细胞介导的导的 bfu-es、cfu-es免疫损伤免疫损伤 药物相关性药物相关性prca： 相关药物对相关药物对bfu-es、cfu-es的直接毒性作用，的直接毒性作用，主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。等。 病毒诱导性病毒诱导性prca： b19微小病毒感染微小病毒感染 有有贫血贫血症状症状 （如苍白、心悸、气短等）（如苍白、心悸、气短等） 无出血无出血、无发热无发热 无肝脾肿大无肝脾

17、肿大 血象血象 骨髓象骨髓象 实验室检查实验室检查 免疫学检查免疫学检查 骨髓祖细胞培养骨髓祖细胞培养 呈呈正细胞性贫血正细胞性贫血， hct减少减少，mcv、mch和和mchc均正常均正常 网织红细胞网织红细胞数量和绝对值均数量和绝对值均减少减少， 白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急性型可降低，性型可降低， 白细胞分类正常，白细胞分类正常， 红细胞和血小板形态正常。红细胞和血小板形态正常。 红系红系各阶段各阶段比例均比例均降低降低， 幼红细胞幼红细胞 3%5%。 粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。 当红系严重减少时，则粒

18、系相对增加，但当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。胞梢增加。 个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常，病态造血的形态异常， 无髓外造血的表现。无髓外造血的表现。 ham试验试验及及coombs试验试验阴性阴性， 血清铁血清铁、总铁结合力总铁结合力及及铁蛋白铁蛋白可可增加增加。 尿尿rous试验试验阴性阴性（频繁输血者（频繁输血者rous试验可阳性）。试验可阳性）。 检测血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白及间检测血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白及间接胆红素，以除接胆红素，以

19、除外某些溶血表现外某些溶血表现。 抗幼红细胞抗体抗幼红细胞抗体、抗抗epo抗体抗体可可阳性阳性。 部分病例（主要是继发性慢性型）血清中部分病例（主要是继发性慢性型）血清中可出现多种抗体，如可出现多种抗体，如抗核抗体抗核抗体、冷凝集素冷凝集素、抗线粒体抗体抗线粒体抗体、类、类风湿因子风湿因子和和红斑狼疮红斑狼疮细胞因子细胞因子等。等。 部分病人部分病人bfu-e和和cfu-e减少，减少， 有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人 bfu-e生长，对生长，对cfu-e无影响无影响。 根据根据临床表现临床表现和典型的和典型的骨髓象骨髓象表现，一般表现，一般诊断不难。诊断不

20、难。 骨髓骨髓增生良好增生良好，而，而红细胞系显著减少红细胞系显著减少或或缺缺乏乏为主要诊断依据。为主要诊断依据。 （一）若粒细胞系和巨核细胞系同时受累（一）若粒细胞系和巨核细胞系同时受累引起全血细胞减少，应与引起全血细胞减少，应与再生障碍性贫血再生障碍性贫血相鉴别。相鉴别。 （二）有无原发病或诱因：拍（二）有无原发病或诱因：拍x线平片或线平片或ct以确定有无胸腺瘤。以确定有无胸腺瘤。 （三）发病前用药及毒物接触史（继发性（三）发病前用药及毒物接触史（继发性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。可因用氯霉素或毒物苯等所致）。 （四）有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病（四）有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如如s

21、le）或其他血液病（如慢性淋巴细胞）或其他血液病（如慢性淋巴细胞性白血病），以确定是否为继发性。性白血病），以确定是否为继发性。 （五）发病年龄，有无先天畸形，父母是（五）发病年龄，有无先天畸形，父母是否为近亲结婚，以除外先天性患者。否为近亲结婚，以除外先天性患者。 （六）除外（六）除外mds，极个别，极个别mds以幼红细以幼红细胞再障形式出现。胞再障形式出现。 杨x x ，女，3岁，北京人 96年病儿面色苍白、体弱、精神不振、查体：面色白，消瘦、体弱、血色素60-80克/升，最低50克/升，曾就诊北京儿童医院、协和医院骨穿均确诊纯红再障，用强地松等激素治疗无效，二个月后因多器官功能衰竭死亡。

22、 先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血 （congenital apiastic anemia） 又称先又称先天性全血细胞减少综合征天性全血细胞减少综合征 又称范可尼贫血（又称范可尼贫血（fanconis anemia） 系系常染色体隐性遗传性疾病常染色体隐性遗传性疾病。先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血fanconi贫血的临床类型贫血的临床类型临床类型临床类型 红系祖细胞产率（红系祖细胞产率（bfu-ecfu-e） 雄激素治疗效果雄激素治疗效果 输血治疗输血治疗 无生长，骨髓增生重读减低无生长，骨髓增生重读减低 无效无效 依赖输血依赖输血 仅无仅无bfu-e生长，骨髓增生重度减低生

23、长，骨髓增生重度减低 无效无效 依赖输血依赖输血 bfu-e减少，骨髓增生重度减低减少，骨髓增生重度减低 有效有效 不依赖输血不依赖输血 bfu-e和和cfu-e低于正常，骨髓增生减低低于正常，骨髓增生减低 不需要不需要 不依赖输血不依赖输血 bfu-e稍减少，轻度贫血稍减少，轻度贫血 不需要不需要 不依赖输血不依赖输血 bfu-e和和cfu-e正常或稍减少，血象正常正常或稍减少，血象正常 不需要不需要 不依赖输血不依赖输血fanconi贫血的临床表现贫血的临床表现遗传方式遗传方式 常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病发病时间发病时间 多与多与510岁发病岁发病男：女男：女 1.3：1发育情况

24、发育情况 发育不良，发育不良， 岁年龄增长逐渐出现发育停滞岁年龄增长逐渐出现发育停滞先天性畸形先天性畸形 体格矮小，骨骼畸形，小头畸形，体格矮小，骨骼畸形，小头畸形， 智力低下，肾脏萎缩智力低下，肾脏萎缩典型表现典型表现 褐色沉着斑，生殖器发育不全褐色沉着斑，生殖器发育不全并发症并发症 多种恶性肿瘤，以髓性白血病多见多种恶性肿瘤，以髓性白血病多见 （一）有（一）有贫血的一般表现贫血的一般表现，无肝脾和淋巴结肿大，无肝脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉者，或片状棕色斑，可有出血，常见皮肤色素沉者，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。倾向和感染。 （二）伴有（二）伴有先天畸形先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸

25、形（，如皮肤异常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等），泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性趾畸形等），泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。心脏病等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。 （三）家族中可见同样患者，（三）家族中可见同样患者，10%30%父母父母为为近亲结婚近亲结婚。 （一）血象：（一）血象：全血细胞减少全血细胞减少，血小板减少，血小板减少出现最早，而后白细胞减少。贫血属于正出现最早，而后白细胞减少。贫血属于正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞

26、显著降低。红细胞显著降低。 （二）骨髓象：（二）骨髓象：骨髓增生不良骨髓增生不良，脂肪增多，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。胞增多。 （三）骨髓造血祖细胞培养：（三）骨髓造血祖细胞培养： cfu-e和和cfu-c数量均减少，根据其骨髓单个核数量均减少，根据其骨髓单个核细胞在提外的生长情况可分为细胞在提外的生长情况可分为5个等级：个等级： 无任何红系细胞生长，骨髓增生重度减低；无任何红系细胞生长，骨髓增生重度减低； 无无bfu-e生长，骨髓增生重度减低；生长，骨髓增生重度减低； bfu-e减少，骨髓增生重度减低，但不需输血减少，骨髓增生重度减低，但不需输血，性激素治疗有效；，性激素治疗有效； bfu-e稍减少，轻度贫血和稍减少，轻度贫血和/或血小板减少和或血小板减少和/或大细胞增多；或大细胞增多； cfu-e和和cfu-c正常或稍少，血象基本正常，正常或稍少，血象基本正常，不需治疗。不需治疗。 （四）染色体检查：可见染色体断裂、缺（四）染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或多着丝点畸形；失、易位、环状或多着丝点畸形； （五）抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持（五）抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持续存在，约半数患儿出现氨基酸尿。续存在，约半数患儿出现氨基酸尿。 （六）（六）x线骨骼检查及肾盂造影对本