PTCD及胆道内支架临床应用

1、 王小林l恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。 1966年seldinger 1974年okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。 l1974年molnar和stocknm用经皮穿肝胆管引流术(pecutaneous transhepatic cholangiography and drainage, ptcd)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。 l1978年burcharth 和pereirasy用内涵管

2、引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。 l1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。 l随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，

3、胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。l1巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 2对肝脏的影响 3对肾脏的影响 4对心血管系统的影响 5对凝血功能的影响 l6对消化系统的影响 7对神经系统的影响 8伤口愈合障碍 l 1 适应证l （1） 不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。l （2） 原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。l （3） 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。l（4） 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。l （5） 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。l （6） 各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合

4、并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。l （7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手术期病死率。 2禁忌证1)凝血功能严重障碍。2) 脓毒血症或浓毒败血症。3) 大量腹水。4) 终末期患者。5) 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引流 l1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查 l2术前对症治疗l 梗阻性黄疸肝功能异常 cb/tb升高，alt和ast升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。

5、肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素k、维生素c等药物保肝和支持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重要。l对ptcd介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。l（1）穿刺针：千叶针（chiba针）l （2）三件套，一根金属内套管，4f的同轴扩张管及带有标记的6f外套管。 l（3）常用导丝l（4）扩张器l（5）球囊l（6）8f多侧孔或少侧孔内外引流管。 l（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到

6、一定高度以利于选择穿刺点。 l1门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。l2肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。l3肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。l4淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。l5肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。l6胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。l（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注

7、入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。 l胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100mol/l左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。l1支架的选用原则l 目前胆管支架分两大类：

8、(1) 塑料内涵管（plastic stent,） (2) 可扩张金属内支架l(1) 适应证和禁忌证同ptcd。 (2) 支架置放操作方法l 胆管支架的置放分一步法和两步法: 作ptcd引流的同时置入内支架称一步法l一般在ptcd引流一周后进行，称为两步法 l恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。 l 疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。gilles soulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访37月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。l 1术后处理l2引流导管的护理l(1) 住院期间护理 (2) 出院后随访期护理 l经皮穿肝胆道引流术（ptcd）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。ptcd术后主要并发症 有：l(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。 (2) 菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染(3) 胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ，(4) 动静脉瘘