综合医院常见躯体的诊治

1、综合医院常见躯体化的诊治综合医院常见躯体化的诊治宣武医院宣武医院 心身疾病会诊中心 神 经 内 科姜凤英姜凤英 教授教授 2008-3 沈阳沈阳“难缠病人难缠病人”？ 病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。 病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。以遍及全身各处。 可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处可以长期固

2、定不变，也可以不时变换花样或到处游走。游走。 有的主要诉述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。 有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。 有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。多。 有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。书上描述的任何一种病都不同。 有的病人有反暗示，吃什么药都有有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用副作用”，以致拒绝用药。以致拒绝用药。“难缠病人难缠病人”？ 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，

3、尽管根据不足，但也不是毫无理由。根据不足，但也不是毫无理由。 病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。会愤愤不平。 “难缠病人难缠病人”？ 躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoform disorderssomatoform disorders） 是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相

4、关的但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。精神障碍。 目前现状：识别率低目前现状：识别率低 有国外统计发现，内科门诊中有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60% 患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体形式障碍的临床分类躯体形式障碍的临床分类 躯体化障碍（躯体化障碍（somatization disorder） 未分化躯体形式障碍（未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform di

5、sorder） 疑病症（疑病症（hypochondriasis） 躯体形式的植物神经功能障碍躯体形式的植物神经功能障碍 持续的躯体形式疼痛障碍持续的躯体形式疼痛障碍 其它（如体像障碍，其它（如体像障碍，body dysmorphic disorder，bdd）躯体化障碍躯体化障碍( (somatization disorder) )是躯体形式障碍的一种是躯体形式障碍的一种以一种以一种多种多样、经常变化的躯体症状多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道的不适（如疼痛、打嗝、身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道的不适（如疼

6、痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见常存在明显的抑郁和焦虑常存在明显的抑郁和焦虑常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍的严重障碍女性远多于男性，多在成年早期发病。女性远多于男性，多在成年早期发病。中华医学会精神科分会中华医学会精神科分会. . 中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准. 2001.

7、 2001年年4 4月月. .山东科学技术出版社山东科学技术出版社.109-110.109-110几个概念几个概念 躯体化躯体化(somatization(somatization) ) ：是一个常见的临床症状，不是诊断名称。是一个常见的临床症状，不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质性基础。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神性基础。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躯体形式障碍（分裂症、躯体形式障碍（somatoform disorder）等。）等。 躯

8、体化障碍躯体化障碍(somatization(somatization disorder) disorder) ：是疾病诊断名称，不应是疾病诊断名称，不应和和 “躯体化躯体化” 混为一谈混为一谈 躯体形式障碍（躯体形式障碍（somatoform disorderssomatoform disorders）：）：是一类疾病的总称，是一类疾病的总称，包括躯体化障碍等几种疾病包括躯体化障碍等几种疾病注意点注意点 躯体化障碍是疾病诊断，综合医院医生不允许下此诊断 综合医院此类患者极多，且多数拒绝到精神科就诊躯体化躯体化(somatization(somatization) ) 躯体化是指一种体验和表述

9、躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现解释，但患者却将它们归咎于躯体躯体不适和症状不能用病理发现解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助。疾病，并据此寻求医学帮助。 一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。的。徐俊冕徐俊冕. . 躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍. .中国行为医学科学中国行为医学科学. 2004.

10、13:359-360. 2004. 13:359-360躯体化的躯体化的特征特征患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕徐俊冕. . 躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍. .中国行为医学科学中国行为医学科学. 200

11、4. 13:359-360. 2004. 13:359-360躯体化主诉常见于精神疾患躯体化主诉常见于精神疾患最常见于最常见于 抑郁症抑郁症 焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）焦虑障碍（尤其是惊恐障碍） 当然，在躯体形式障碍中也是比较常见的当然，在躯体形式障碍中也是比较常见的 徐俊冕徐俊冕. . 躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍. .中国行为医学科学中国行为医学科学. 2004. 13:359-360. 2004. 13:359-3601、医学不能解释的症状（、医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。通过必要的

12、检查仍不能解释的躯体症状。2、疑病性的躯体化（、疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：）：身身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。3、精神障碍的躯体表现（、精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disorder）：）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。障碍）。病因研究病因研究 （一）遗传因素（一）遗传因素（二）个性（二）

13、个性（三）神经生理和神经心理研究（三）神经生理和神经心理研究（四）心理社会因素（四）心理社会因素（一）遗传因素（一）遗传因素l在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛；于器质性疼痛；l多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。（二）个性（二）个性 一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷森克人格问卷epq发现，患者发现，患者n 分和分和e 分有改变。分有改变。 n 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己分高的人

14、较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常有病，躯体形式障碍患者常n 分较高分较高 e 分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，此病患者此病患者e 分常较高分常较高 （三）神经生理和神经心理研究（三）神经生理和神经心理研究 可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。 内脏感觉常常有含糊、定位不准确的特点，常体验为牵拉

15、、胀满、隐痛内脏感觉常常有含糊、定位不准确的特点，常体验为牵拉、胀满、隐痛等等。总之，躯体形式障碍患者是由于神经生理上出现了某些改变，这等等。总之，躯体形式障碍患者是由于神经生理上出现了某些改变，这是不能用妄想或人格障碍来解释的。是不能用妄想或人格障碍来解释的。 实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，躯体实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，躯体形式障碍患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和忍耐性均降低。形式障碍患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和忍耐性均降低。神经生理和神经心理研究（续）神经生理和神经心理研究（续）有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒

16、功能的改变，有关脑有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（s11），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌

17、张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。状。 （四）心理社会因素（四）心理社会因素1. 潜意识获益潜意识获益 2. 认知作用认知作用 3. 述情障碍述情障碍 4. 生活事件生活事件 5. 社会文化因素社会文化因素 常见躯体症状常见躯体症状慢性疲劳慢性疲劳胸痛胸痛头昏头昏头痛头痛背痛背痛呼吸困难呼吸困难腹痛腹痛颈痛颈痛躯体化的治疗躯体化的治疗 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 其他治疗其他治疗 药物治疗药物治疗 单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜尽早使用。尽早使用。 抗抑郁剂疗

18、效机制大致有三种解释：抗抑郁剂疗效机制大致有三种解释： 通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑郁剂（如郁剂（如ssri等）治疗效果才明显等）治疗效果才明显 疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也随之消失随之消失 有研究发现，感觉有研究发现，感觉/疼痛阈的降低与疼痛阈的降低与5-ht的水平下降有关，抗抑郁的水平下降有关，抗抑郁剂可阻止剂可阻止5-ht的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减轻或消失。轻或

19、消失。 各级指南均推荐各级指南均推荐ssrissri作为抗抑郁治疗的一线用药作为抗抑郁治疗的一线用药 一线抗抑郁药应选择一线抗抑郁药应选择ssrissri，因为它和，因为它和tcatca类疗效相近，但类疗效相近，但副作用更小副作用更小 2004 2004 nice nice 抑郁指南抑郁指南首选用药是首选用药是ssrisssris，因为用药时有更好的耐受性和安全性，因为用药时有更好的耐受性和安全性 2004 2004 umhs umhs 抑郁指南抑郁指南 5-ht 5-ht再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点

20、，适合各种类型和不同严应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。重程度的抑郁障碍。 20062006版版中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南 提示：在焦虑症状居多的患者中，开始使用这些药物可能会恶化焦虑，所以推荐临床医生从低剂量开始治疗患者，在治疗的头几周内逐渐增加剂量。 提示： ssris的常见不良反应包括：胃肠道不适、神经过敏、头痛、睡眠障碍和性功能障碍。 除了引起最初的神经过敏外，ssris的起效较慢（通常需要3-6周见效）也是一大限制。因此，在开始抗抑郁药治疗时，联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物有助于快速减轻症状、同时削弱抗抑郁药引起的最初的神经过敏。持续使用抗抑郁

21、药可能会减少残余症状。注意点注意点ssri对对5-ht再摄取的抑制能力再摄取的抑制能力0.190.2012345678舍曲林帕罗西汀西酞普兰氟伏沙明氟西汀ic50 值越小，对值越小，对5-ht的抑制能力越强的抑制能力越强lower ic50 values indicate greater intrinsic potencyic50 values for inhibition of synaptosomal serotonin reuptake by ssrisic50 值值hyttel (1994)意义：意义：药理学参数尽管不能等同于临床疗药理学参数尽管不能等同于临床疗效，

22、但大体上可以反映疗效。效，但大体上可以反映疗效。对对5-ht再摄取再摄取抑制能力最强抑制能力最强对于对于“严重抑郁严重抑郁”患者患者舍曲林疗效显著优于氟西汀舍曲林疗效显著优于氟西汀该文章对5项(12周)rct研究进行了荟萃分析。共涉及mdd患者1088名（舍曲林组547人, 氟西汀组541人）, 其中严重抑郁亚组(high severity subgroup)中，舍曲林101人，氟西汀111人。 feiger, int clin psychopharm, 2003fda批准舍曲林广泛用于焦虑障碍批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解百优解 (氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙 (西酞普兰西酞普兰)左洛复左洛

23、复 (舍曲林舍曲林)赛乐特赛乐特 (帕罗西汀帕罗西汀)serzone (奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆 (米氮平米氮平)怡诺思怡诺思 (文拉法辛文拉法辛xr)edronax (reboxetine)lexapro/cipralex(escitalopram)上市时间上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症抑郁症 惊恐障碍惊恐障碍ptsd强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍 (sad)广泛性广泛性焦虑焦虑经前焦经前焦虑障碍虑障碍美国美国fda已批准的适应症已批准的适应症产品产品截止到截止到 2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（gad）有显著疗效

24、，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册有关焦虑性抑郁的首次有关焦虑性抑郁的首次 直接直接 head to head 对照研究对照研究左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，对缓解躯体化症状更快对缓解躯体化症状更快平均分平均分（周）（周）ham-d17 总分总分0*焦虑躯体化症状评分焦虑躯体化症状评分510152025% 患者患者舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀*overall p0.05基线基线1终点终点24mean dose: 舍曲林舍曲林 104 mg/day, 帕罗西汀帕罗西汀 36 mg/dayresponse: 50% reduction in ham-d17

25、 score at endpoint; remission: ham-d17 score 7 at endpointanxious depression: sum of ham-d items 10-13, 15, and 17 7fava et al. j affect disord. 2000:59:119-26.p=nsp=ns舍曲林总体不良反应与安慰剂相似舍曲林总体不良反应与安慰剂相似0%10%20%30%40%50%60%疲劳（tiredness）不安/紧张（restlessness/ tension）抑郁情绪（depressed mood）头昏（dizziness）注意力不集中（p

26、oor concentration）失眠（insomnia）便秘（constipation）恶心（nausea）嗜睡（increased sleep）头痛（headache）记忆力减退（poor memory）舍曲林安慰剂在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还有好的趋势（可能跟舍曲林改善认知功能有关？）有好的趋势（可能跟舍曲林改善认知功能有关？）rasmussen et al. psychosomatics, 2003容易被忽略的问题：容易被忽略的问题：ssri与催乳素与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和在催乳素的分泌上，

27、多巴胺和5-ht5-ht有相互拮抗的作用有相互拮抗的作用psychopharmacology (1998) 137 : 201202j clin psychiatry. 2000 nov;61(11):863-7 p0.01051015202530氟西汀帕罗西汀p0.05左洛复体重增加 7%的患者%最终平均日治疗剂量：最终平均日治疗剂量：左洛复左洛复 94 mg; 94 mg; 氟西汀氟西汀 42 mg; 42 mg; 帕罗西汀帕罗西汀 37 mg 37 mg左洛复左洛复更少引起体重增加更少引起体重增加一项左洛复一项左洛复与氟西汀、帕罗西汀比较治疗门诊抑郁症患者，与氟西汀、帕罗西汀比较治疗门诊

28、抑郁症患者，26-32周、周、随机、双盲对照的研究随机、双盲对照的研究左洛复所致的左洛复所致的焦焦虑虑/激越激越/失眠失眠明显低于明显低于比氟西汀比氟西汀aguglia et al (1993)1002468% patients失眠失眠1.9%3.6%激越激越1.9%7.1%焦虑焦虑 左洛复左洛复 (n=52) 氟西汀氟西汀 (n=56)5.4%1.9%（8周抑郁症研究）周抑郁症研究）左洛复：唯一不降低警觉性操作的左洛复：唯一不降低警觉性操作的ssri，不增加交通风险，不增加交通风险“舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的ssri。这可能是因为舍曲林有多巴胺再。这

29、可能是因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用摄取的抑制作用”-j psychopharmacol. 2005 jan;19(1):12-20. 帕罗西汀显著降低警觉性操作，帕罗西汀显著降低警觉性操作，可能原因：影响可能原因：影响m-ach受体带来镇静作用受体带来镇静作用zoloftpaxil（治疗天数）（治疗天数）0714-1.2-0.8-0.40.00.40.8*p0.01舍曲林：舍曲林： 17天天 50 mg/d; 8-14天天 100 mg/d帕罗西汀：帕罗西汀：17天天 20 mg/d；814天天 40 mg/dn = 21. 随机、双盲、安慰剂对照、三相交叉试验随机、双盲、安慰剂对照、三

30、相交叉试验帕罗西汀舍曲林安慰剂*p0.01警觉操作综合评分警觉操作综合评分以下研究提示：以下研究提示：“警觉性操作降低警觉性操作降低”不只与镇静作用相关不只与镇静作用相关 氟西汀20mg与安慰剂相比，显著降低警觉性操作1 （ramaekers jg et al 1995） 文拉法欣75mg与安慰剂相比，显著降低警觉性操作2（ohanlon et al 1998）1. br j clin pharmacol. 1995 apr;39(4):397-404. 2. journal of clinical psychopharmacology: volume 18(3) june 1998 pp 212-221 是否与是否与5-ht5-ht的再摄取抑制相关？的再摄取抑制相关？如果在西酞普兰上也得到验证，可以说明问题如果在西酞普兰上也得到验证，可以说明问题西酞普兰：显著降低警觉性操作西酞普兰：显著降低警觉性操作17192123251815治疗天数治疗