内科研究生课程HCAP的危险因素和诊治

1、医疗保健相关肺炎的医疗保健相关肺炎的危险因素和诊治危险因素和诊治中山大学附属第二医院呼吸内科中山大学附属第二医院呼吸内科江山平江山平 医疗保健相关肺炎医疗保健相关肺炎（healthcareassociated pneumonia，hcap)u 定义u 危险因素u 诊断u 治疗u 预防hcap的定义的定义u医疗保健相关肺炎是医疗保健相关肺炎是2005年美国胸科学会年美国胸科学会/美美 国感染病学会国感染病学会(ats/idsa)指南中定义的一种医指南中定义的一种医 院获得性肺炎院获得性肺炎u包括以下几类患者包括以下几类患者 ： 在过去的在过去的90天内在急诊护理病房住院天内在急诊护理病房住院2天

2、或天或2天以上天以上 居住在疗养院或长期护理机构者居住在疗养院或长期护理机构者 在过去的在过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创 面护理面护理 在医院或诊所接受血液透析治疗者在医院或诊所接受血液透析治疗者 american thoracic society,infectious diseases society of america. am j respir crit care med 2005; 171:388 micek st et al. antimicrob agents chemother 2005;49:1306american thorac

3、ic society,infectious diseases society of america. am j respir crit care med 2005; 171:388u ats/idsa指出：指出： 这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加 初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率 增加增加 hcap的危险因素的危险因素u公共卫生官员关注的是公共卫生官员关注的是能够降低感染能够降低感染的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可控性危险因素控性危险因素u医生关注的是医生关注的是能够帮助鉴别可能

4、致病能够帮助鉴别可能致病菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生素素 poch ds et al. semin respir crit care med 2009;30:26 micek st et al. antimicrob agents chemother 2007;51:3568病原菌病原菌 hcap cap p值值革兰阴性杆菌 10.0% 1.9% 0.001mrsa 30.6% 12% 0.001铜绿假单胞菌 25.5% 4.8% 0.001嗜血杆菌 4.2% 17.3% 0.001肺炎链球菌 10.4% 40.9% 0.001军团菌 0.2% 3.

5、4% 0.017 克雷伯菌 6.5% 3.4% 0.103mssa 13.9% 13.5% 0.874 hcap与与cap微生物学特点对比微生物学特点对比 micek 研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的639例例细菌培养阳性的细菌培养阳性的hcap和和cap的微生物学特点的微生物学特点。 hcap微生物学特点微生物学特点 hcap、hap、cap的微生物学特点的微生物学特点病原菌病原菌hcaphapcap金黄色葡萄球菌（其中mrsa） 铜绿假单胞菌克雷伯菌46.7%26.5%25.3%7.6%47.1%22.9%18.4% 7.1%25.5% 8.9% 17.

6、1% 9.5%嗜血杆菌5.8%5.6%16.6% 肺炎链球菌5.5%3.1%16.6% 不动杆菌2.6%2.0%1.6% p 0.01 与hcap对比时. p 0.05 与hcap对比时. kollef mh et al. chest 2005;128:3854 一项针对美国一项针对美国59家医院关于细菌培养阳性的家医院关于细菌培养阳性的cap、hcap和和hap的的微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌是菌是hcap最常见的病原菌，最常见的病原菌，hcap与与hap中中mrsa感染发生率相近感染发生率相近。

7、hcap的微生物学特点与的微生物学特点与hap和传统的和传统的cap相比，更近似于相比，更近似于hap hcap微生物学特点微生物学特点危险因素危险因素 p值值copd 0.01吸烟吸烟 0.05自身免疫疾病自身免疫疾病 0.05adl高度依赖状态高度依赖状态 0.01* copd：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ） adl：日常生活能力（activities of daily living）u 多变量分析：多变量分析： copd、adl状况差和男性与肺炎发生率显著相关状况差和男性与肺炎发生率显著相关 血液透析者发生肺炎的危险较低血

8、液透析者发生肺炎的危险较低 u 单变量分析：单变量分析： sund-levander m et al. scand j infect dis 2003;35:306 sund-levander等人对瑞典等人对瑞典234例疗养院患者进行了一项例疗养院患者进行了一项为期为期1年的年的前瞻性研究前瞻性研究，目的是研究，目的是研究影响肺炎发生率的危险因影响肺炎发生率的危险因素素。研究期间，研究期间，32例疗养院居住者发生了肺炎。例疗养院居住者发生了肺炎。 疗养院患者发生肺炎的危险因素疗养院患者发生肺炎的危险因素哪些疗养院患者易患肺炎哪些疗养院患者易患肺炎病原菌病原菌adl adl p值值金黄色葡萄球菌

9、19%56%0.0034革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌17%39%0.16 耐药菌感染在耐药菌感染在adl评分不同的患者中的发病率评分不同的患者中的发病率 *adl评分：评分：adl 6 - 8, adl 9 - 13, adl 14 -18. 两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。 疗养院患者的疗养院患者的adl评分明显差于社区患者（评分明显差于社区患者（p0.001） u adl评分影响细菌学结果评分影响细菌学结果u 在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌

10、包括 mrsa肺炎发生率较高，但肺炎发生率较高，但mdr-gnb肺炎的发生率相近肺炎的发生率相近 el-solh aa et al. am j respir crit care med 2001;163:645 el solh等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的危险因素。研究的危险因素。研究的104位患者中，位患者中，55%来自社区，来自社区，45%来自疗养院。来自疗养院。疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？u adl功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加功能恶化时发生耐

11、药菌感染的危险增加 以以mrsa最多见最多见 (33%) 其次为肠道革兰阴性杆菌其次为肠道革兰阴性杆菌(24%) 再次为铜绿假单胞菌再次为铜绿假单胞菌(14%) u 上述病原菌感染的危险因素：上述病原菌感染的危险因素： 较差的较差的adl评分评分(p0.010) 曾经住院曾经住院(p0.02) 曾使用抗生素曾使用抗生素(p0.02) u 多变量分析显示：多变量分析显示： 先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素 （or 24.5, ci 95% 3.3 - 118, p65岁 or 2.8 (95% ci 1.17.4) 2 hc

12、ap患者感染患者感染mdr-gnb的危险因素的危险因素 1.arancibia f et al. arch intern med2002;162:18491858 2.pop-vicas ae et al. clin infect dis 2005;40:17921798 3.el-solh aa et al. am j respir crit care med 2002;166:10381043 。 nhap耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ormrsa每百名居住者拥有的注册护士or 0.79（ci 95% 0.72-0.87） 使用抗菌性药皂 or 0.4

13、（ci 95% 0.18-0.90） tmp/smx耐药耐药肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌每百名居住者拥有的洗手池or 0.94（ci 95% 0.90-0.98）* tmp/smx：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑 环境因素（背景变量）环境因素（背景变量）loeb mb et al. am j epidemiol 2003;157:40 loeb等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的国的50家疗养院的家疗养院的9156位居住者收集分离菌株，这些位居住者收集分离菌株，这些居居住者每天接受至少住者每天接受至少90分钟的护理分钟的护理。研究发现。研究发现有些因素包括有些

14、因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。 nhap耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素 个体危险因素个体危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ortmp/smx耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌曾经使用tmp/smxor1.14（ci 95%1.06-1.22）氟喹诺酮耐药肠氟喹诺酮耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌 曾经使用氟喹诺酮类药物 or 1.08（ci 95%1.04-1.11） mrsa 曾经使用氟喹诺酮类药物 or 1.0（ci 95%0.97-1.03）曾经使用青霉素or 0.97（ci 95%0.85-1.10）loeb mb et a

15、l. am j epidemiol 2003;157:40 u 使用氟喹诺酮和青霉素不是感染使用氟喹诺酮和青霉素不是感染mrsa的危险因素的危险因素hcap患者感染患者感染mrsa的危险因素的危险因素 危险因素危险因素 比值比（比值比（or）注册护士数/百位居住者 or 0.79 ( 95 ci % 0.720.87) 1疗养院抗菌性药皂使用 or 0.4 (95%ci 0.180.90) 1先前抗生素暴露 or 24.5 (95%ci 3.3 - 118) 21.loeb mb et al. am j epidemiol 2003;157:4047 2.el-solh aa et al. a

16、m j respir crit care med 2002;166:10381043 3.lam ap et al. semin respir crit care med 2009;30:5260 hcap患者感染患者感染mrsa的其他危险因素的其他危险因素3 金黄色葡萄球菌鼻道定植金黄色葡萄球菌鼻道定植 未严格实行感控措施未严格实行感控措施 前期病毒感染前期病毒感染(流感病毒流感病毒)血液透析相关危险因素血液透析相关危险因素u 透析患者因肺炎而住院相对多见，任意透析患者因肺炎而住院相对多见，任意5年内都会有接近年内都会有接近1/3的透析患者因肺炎而住的透析患者因肺炎而住院，且与病死率显著相关

17、院，且与病死率显著相关1，2u 很大程度上是由于与终末期肾病相关的免很大程度上是由于与终末期肾病相关的免 疫功能抑制所致疫功能抑制所致3，41.slinin y et al. kidney int 2006;70:11351141 2.sarnak mj et al. chest 2001;120:18831887 3.vanholder r et al. j am soc nephrol 1993;3:154115544. cendoroglo m et al. j am soc nephrol 1999;10:93100 血液透析患者肺炎住院相关危险因素血液透析患者肺炎住院相关危险因素危险

18、因素危险因素ahrp值值1.年龄年龄 45-64岁岁 vs 45岁1.26 0.01 65岁岁 vs 45岁1.48 0.012.肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间10年年vs 5年0.750.013.bmi 25.0-29.9kg/m2 vs18.5kg/m20.660.01 30kg/m2 vs18.5kg/m20.580.014.血清蛋白血清蛋白4.06g/dlvs 3.42g/dl0.740.015.慢性肺疾病慢性肺疾病1.620.016.随访期间进行肾移植手术随访期间进行肾移植手术0.681.5倍常规每日剂量的患者中更为显著：倍常规每日剂量的患者中更为显著： or 0.54（95%ci 0.440.67）van de garde em et al. j hypertens 2007;25:235* ddd：常规每日剂量（daily defined doses）日常生活能力量表日常生活