2017年11-12月份终末病历质控分析

1、2017年11-12月份终末病历质控分析质控科对全院11月份的终末病历进行质控，按照住院病历质量 考评标准的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质 量进行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。书写缺陷26份。 并将抽查查结果标明错误，及时填写漏、错项，并及时反馈到科室， 要求按时修正。同时对突出的问题在简报中向全院进行公布， 希望引 起全院医生的高度重视。一、存在问题1、入、出院记录中年龄后面有零；首程不精练，长嘱不 规范；首页中责任护士未签名；出院记录打印不规范，阳性体征 表达不明确，排版不规范。2、病程中辅助检查抄写不规范，委托书患者签名处未写代 签，长嘱护理级别与患者体征不

2、符。3、入院记录中查体未按望、触、叩、听的顺序写；术后小 结中术前准备未写麻醉师是否查看病人，未记录手术时间、术中出血量及用药情况。4、首页中地址未写到村组，主要诊断只能写一个，出院记录中血常规书写不规范，入院时间书写错误；5、手术安全核查表、手术风险评估表填写不全，少部分未 签字。6、术前小结写硬腰联合麻醉，术后小结及术前上级医师记 录写全麻。7、上级意识查房记录鉴别诊断不规范， 现病史中对疼痛描 述不全，初步诊断排版不规范。8、委托书未用统一模板，现病史中疼痛加重未写有无诱因。11月份各科室病历书写缺陷数科室内一科内一科普 外 科骨 科妇 产 科儿科新 生 儿眼 科理 疗 科急 诊 科口

3、腔 科皮 肤 科ICU合计11月缺陷终末病历数344411423000026二、存在问题，原因分析如下：终末病历书写不规范原因医生因素电子病历系统终末病历书写合格率三、改进措施：1 、临床科室定期加强病历书写规范的学习和培训。2、管床医生病历书写完毕应认真阅读和审核，确保病历的逻辑 性、准确性、完整性。3、进一步规范电子病历系统的模板。4、科主任和质控员重视质量管理，及时审签病历，督催管床医 生及时修改，严把质量关。5、科室定期检查病历的书写内涵质量。四、通过质控科检查，结果如下：全院12月份的终末病历进行质控，按照住院病历质量考评标 准的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质量进

4、1327行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。质控终末病历 份，书写缺陷27份，各科主要存在的问题见附表：各科终末病历质控汇总表内内普骨 科妇儿新眼理急口皮合科 室一一外产生科疗诊腔肤ICU科科科科科儿科科科科计抽查终末病历数17524512710018927867292100331327书写合格数1732411239518727665291800331303缺陷终末病历数24452220300002411月缺陷终末病历数34441142300002612月终末病历书写合 格率99%98%97%95%99%99%97%100%86%00100%100%98.2%12月终末病案书写合格率为 98.2%,与上月（98.1%）上升 了 1%,书写质量较上月稍提高。但仍存在以下问题：各临床科室11、12月份缺陷终末病历数对比情况 1 2月镣终未病历注陷数24452223 1 T月伊终末病历岐陷前4441123通过上述措施的落实，各临床科室 12月份缺陷终末病历 数对比情况，书写缺陷呈下降趋势1 1 1 2月终末病历书写合格率对比图98 229S.298 1393 1698.