以附子为例谈中药常剂量应用课件

1、以附子为例谈中药超常剂量应用以附子为例谈中药超常剂量应用 一、火神派擅用附子，火神派擅用附子，以大剂重用为特点以大剂重用为特点火神派擅用附子表现在广用、重用附子，尤火神派擅用附子表现在广用、重用附子，尤以重用附子著称，象吴佩衡、范中林、唐步以重用附子著称，象吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉、李可等名家一般出手最少祺、卢崇汉、李可等名家一般出手最少30克克或或60克，危急重症则用至克，危急重症则用至100克、克、200克，甚克，甚至至500克，吴佩衡救治省立昆华医院院长秦克，吴佩衡救治省立昆华医院院长秦某独子（某独子（13岁）的伤寒重症，初诊即用岁）的伤寒重症，初诊即用250克，后加至每剂克，后加

2、至每剂400克，且昼夜连进克，且昼夜连进2剂，合剂，合起来就是起来就是800克，终于挽回厥脱重症，令人克，终于挽回厥脱重症，令人惊心动魄。惊心动魄。二、附子超常应用的理由二、附子超常应用的理由清清 柯韵伯说柯韵伯说“今之畏事者，用乌、附数分，今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉。挽回危证哉。”即以用药轻灵著称的温病大家王孟英亦云：即以用药轻灵著称的温病大家王孟英亦云：“急病重症，非大剂无以拯其危。急病重症，非大剂无以拯其危。” 火神派医家对此外看法则相当一致，附子剂火神派医家对此外看法则相当一致，附子剂量与疗效之间显然

3、存在正比关系。量与疗效之间显然存在正比关系。吴佩衡认为：吴佩衡认为：“病至危笃之时，处方用药非病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重轻，犹兵不胜敌，不大剂不能奏效。若病重轻，犹兵不胜敌，不能克服。能克服。古有古有病大药大，病毒药毒病大药大，病毒药毒之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，以轻剂。否则杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。则危殆难挽矣。” 以善用大剂量细辛著称的河北省名医刘沛然先生说：以善用大剂量细辛著称的河北省名医刘沛然先生说：“药量者，犹良将持胜敌之器关羽之偃月刀，孙行药量者，犹良将持胜敌之

4、器关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。者之千斤棒也。”李可先生说：李可先生说：“你收缴了他的青你收缴了他的青龙堰月刀，他还有什么威风！龙堰月刀，他还有什么威风！”“”“几钱几分虽然可几钱几分虽然可以治好一些小病，但是治不了大病，在重危急症领以治好一些小病，但是治不了大病，在重危急症领域起不了多少作用域起不了多少作用”（扶阳论坛扶阳论坛）。）。“在急危在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”（人体阳气与疾病人体阳气与疾病）。李可）。李可“一生所用附子超一生所用附子超过过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用

5、附子小时用附子500克以上者，从无一例中毒。克以上者，从无一例中毒。”病大药大，病轻药轻，当然符合辨证论治的病大药大，病轻药轻，当然符合辨证论治的精神。辨证不单意味着分辨什么证，还包括精神。辨证不单意味着分辨什么证，还包括分析证情轻重；论治不单意味着选方用药，分析证情轻重；论治不单意味着选方用药，还包括投用剂量的大小。中医还包括投用剂量的大小。中医“不传之秘在不传之秘在量上量上”的说法正反映了斟酌药量的重要性。的说法正反映了斟酌药量的重要性。有人说：有人说：“药为经，量为纬药为经，量为纬”，药味与剂量，药味与剂量共同构筑处方，也说明遣药与酌量两个问题共同构筑处方，也说明遣药与酌量两个问题的同等

6、重要性。的同等重要性。三、附子应用的三、附子应用的“三三a”原则原则1. 所谓辨证所谓辨证，即坚持辨证论治的原则，郑钦安所谓，即坚持辨证论治的原则，郑钦安所谓“总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉? ”（伤寒恒论伤寒恒论太阳少阴总论太阳少阴总论）附子用法，固然要）附子用法，固然要讲三因制宜，注意天时、地域、个体差异等因素，讲三因制宜，注意天时、地域、个体差异等因素，但最重要的还是遵从辨证论治大法，所谓但最重要的还是遵从辨证论治大法，所谓“病之当病之当服，附子、大黄、砒

7、霜，皆是至宝。病之不当服，服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（医法圆通医法圆通卷卷）。坚决改变）。坚决改变“人参杀人无过，大黄救人无人参杀人无过，大黄救人无功功”的观念。的观念。2. 所谓先煎所谓先煎，即附子要单独先煎，这差不多是众多，即附子要单独先煎，这差不多是众多火神派医家的共识，吴佩衡先生所谓火神派医家的共识，吴佩衡先生所谓“附子只在煮附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。”但在抢救急危重症时，可相机权变，如李可先生认但在抢救急危重症时，可相机权变，如李可先生认

8、为：为：“按现代药理实验研究，附子武火急煎按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，小时，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。”因此，因此，治疗心衰重症，倡用开水武火急煎，随煎随喂，或治疗心衰重症，倡用开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服小时内，不分昼夜频频喂服13剂，剂，可收起死回生之效。可收起死回生之效。 3. 所谓渐加所谓渐加，即开手宜从小剂量用起，得效，即开手宜从小剂量用起，得效后逐渐增加。李可先生有一方法可资参考，后逐渐增

9、加。李可先生有一方法可资参考，他从一个起始剂量如他从一个起始剂量如30克或克或60克用起，然后克用起，然后逐日递增逐日递增10克，一直吃到感觉舌麻或唇麻时克，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量守服下去。但此法应限为止，即以此时剂量守服下去。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象。为附子过量迹象。四、药典、教材法规剂量四、药典、教材法规剂量的局限性及其原因的局限性及其原因长期以来，中医界一直存在一些不合理的陈长期以来，中医界一直存在一些不合理的陈规旧律，首先是指药典、教材里的中药法规规旧律，首先是指药典、教材里的中药法规剂量偏

10、小，偏于保守，显然不适应临床实际，剂量偏小，偏于保守，显然不适应临床实际，有人统计有人统计330多位全国中医名家最常用的多位全国中医名家最常用的12种中药包括黄芪、石膏、柴胡等的剂量，全种中药包括黄芪、石膏、柴胡等的剂量，全部都高出药典、教材法规数倍。是这些名医部都高出药典、教材法规数倍。是这些名医集体都在违规，还是法规不当？这不明摆着集体都在违规，还是法规不当？这不明摆着的吗！的吗！ 造成这种局面，从根源上说，至少有两点可造成这种局面，从根源上说，至少有两点可以确认：以确认：1.“细辛不过钱细辛不过钱”一错千古一错千古。神农本草经神农本草经将细辛列为上品。将细辛列为上品。本经本经一般对常用而

11、相对安全者列为上品，谓：一般对常用而相对安全者列为上品，谓：“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。窍，轻身长年。” 至北宋陈承至北宋陈承本草别说本草别说首提首提“若单用药末，若单用药末，不可过一钱，多则气闭塞不通者死。不可过一钱，多则气闭塞不通者死。”明明李时珍李时珍本草纲目本草纲目引用引用本草别说本草别说细细辛限量之说，此后方书均不敢逾越雷池一步，辛限量之说，此后方书均不敢逾越雷池一步，细辛不过钱终成千古错案。细辛不过钱终成千古错案。 清清张志聪最先提出批评：张志聪最

12、先提出批评：“细辛乃本经上品药也，细辛乃本经上品药也，味辛香无毒，主明目利窍，味辛香无毒，主明目利窍，岂辛香之药反闭气岂辛香之药反闭气乎？岂上品无毒而不可多服乎？方书之言，俱如此乎？岂上品无毒而不可多服乎？方书之言，俱如此类学者，不善评察而遵信之，岐黄之门终身不能入类学者，不善评察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣。矣。”陈修园赞成这一观点：陈修园赞成这一观点：“陈承谓细辛单用末，陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药岂能闭气？上品无毒之药何不用，而不知辛香之药岂能闭气？上品无毒之药何不可多用？方书之言类此者不少

13、，学者不详察而遵信可多用？方书之言类此者不少，学者不详察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣！之，岐黄之门终身不能入矣！”2.本草纲目本草纲目一语之失一语之失自明代李时珍在自明代李时珍在本草纲目本草纲目中提出中提出“古之古之一两，今用一钱可也一两，今用一钱可也”之说后，一语之失，之说后，一语之失，便把仲景的便把仲景的1两等于两等于15.6克变成了克变成了1两等于两等于3克，克，缩小了缩小了5倍之多！数百年来已成定律。倍之多！数百年来已成定律。无论是考古实物的证实，还是临床实践的证无论是考古实物的证实，还是临床实践的证明，以及很多名医的呼吁，药典、教材至今明，以及很多名医的呼吁，药典、教材至今仍在顺旧

14、仍在顺旧“古之一两，今用一钱古之一两，今用一钱”的原则，的原则，沿袭至今，致使中医优势变为劣势，只能以沿袭至今，致使中医优势变为劣势，只能以小剂小剂“调理调理”轻浅之证和慢性病，危急重症轻浅之证和慢性病，危急重症则难以作为。现在，应该认真思考如何改变则难以作为。现在，应该认真思考如何改变这种局面了。这种局面了。 五、几点建议：五、几点建议： 1. 认清目前中药法规剂量偏小、保守的事认清目前中药法规剂量偏小、保守的事实，由中医科学院组织专题组研究改进，实，由中医科学院组织专题组研究改进，修改药典相关内容。修改药典相关内容。2. 首先以细辛为突破口，改变首先以细辛为突破口，改变“细辛不过细辛不过钱钱”的观念，参考剂量可定为的观念，参考剂量可定为1015克。克。3. 尽快将目前的法规剂量改为尽快将目前的法规剂量改为“参考剂参考剂量量”，按照辨证论治的原则，有经验的医，按照辨证论治的原则，有经验的医生可以突破该剂量标准，不视为违规。生可以突破该剂量标准，不视为违规。 4. 挑选峻烈有毒之药，拉出名单，医生处挑选峻烈有毒之药，拉出名单，医生处方超过参考剂量者，盖章以示负责，杜绝方超过参考剂量者，盖章以示负责，杜绝医生滥用超常剂量。医生滥用超常剂量。5. 优先并迅速制定峻烈有毒之药的炮制标优先并迅速制定峻烈有毒之药的炮制标准，改善目