全科医全科医学慢病管理高血压zyh

1、社区慢性病管理社区慢性病管理吉林大学第二医院老年病科与全科医学科吉林大学第二医院老年病科与全科医学科 张艳华张艳华慢病已成为我国重要的公共卫生问题 中国因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的中国因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的85%85%，慢性病造，慢性病造成的疾病负担占中国总疾病负担的成的疾病负担占中国总疾病负担的70%70% 。45%45%的慢性病患者的慢性病患者死于死于7070岁之前，全国因慢性病过早死亡占早死总人数的岁之前，全国因慢性病过早死亡占早死总人数的75%75%。 中国慢性病患者超中国慢性病患者超2.62.6亿，是威胁劳动力人口健康的主要疾亿，是威胁劳动力人口健康的主要疾病。病。

2、 6060岁以上是普通人的岁以上是普通人的3 3倍倍 60%60%老人患老人患2 2种以上疾病种以上疾病-慢病慢病共病共病 慢性病的定义慢性病的定义由于长期的、由于长期的、低强度低强度的暴露所造成累积作用，使机体发生持久的暴露所造成累积作用，使机体发生持久性、甚至不能逆转的病理损害，一般病程在三个月以上的均可性、甚至不能逆转的病理损害，一般病程在三个月以上的均可称为慢性病。称为慢性病。一类疾病一类疾病暴露暴露非传染性非传染性：指并非：指并非病原微生物病原微生物侵入侵入,而是其他而是其他生物学生物学、物理、物理或或化学因素化学因素,在特定环境下引起机体不同程度的病理和生理反应。在特定环境下引起机

3、体不同程度的病理和生理反应。（王声湧，（王声湧，华南预防医学华南预防医学，2002年年02期期）美国慢性病委员会将慢性病定义为：具有以下美国慢性病委员会将慢性病定义为：具有以下1种或种或1种以上的种以上的特征即为慢性病特征即为慢性病,其中包括：患病时间是长期的其中包括：患病时间是长期的,会成为残疾，起会成为残疾，起因于不可恢复的病理状态，根据病情需要进行不同的康复训练，因于不可恢复的病理状态，根据病情需要进行不同的康复训练，需要长期的医疗指导。需要长期的医疗指导。 我国慢性病患病人数多、医疗成本高、患病我国慢性病患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大时间长、服务需求大” ” ，是造成医

4、疗费用上，是造成医疗费用上涨的主要原因！涨的主要原因！ 危险因素水平持续升高。危险因素水平持续升高。 慢病发病率、死亡率、致残率仍呈上升趋势。慢病发病率、死亡率、致残率仍呈上升趋势。 慢性病大多数是生活方式病，通过改变慢性病大多数是生活方式病，通过改变不良生活方式能预防和控制疾病。不良生活方式能预防和控制疾病。慢性病的分类慢性病的分类一、根据国际疾病系统分类法一、根据国际疾病系统分类法 循环系统疾病：高血压、冠心病、心肌梗死、肺心病循环系统疾病：高血压、冠心病、心肌梗死、肺心病 、脑血管病等脑血管病等 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞

5、性肺病病 （copdcopd） 消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、酒精消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等性肝硬化、脂肪肝等 内分泌营养代谢性疾病：糖尿病、血脂紊乱、痛风、肥内分泌营养代谢性疾病：糖尿病、血脂紊乱、痛风、肥胖、营养缺乏等胖、营养缺乏等 肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨关节病、骨质疏松症等肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨关节病、骨质疏松症等 恶性肿瘤：肺肝肾乳腺等恶性肿瘤：肺肝肾乳腺等 精神疾患：抑郁症、精神分裂症、老年痴呆等精神疾患：抑郁症、精神分裂症、老年痴呆等 中国心血管病报告中国心血管病报告 20102010我国心血管病发病的危险因素持续增

6、长，心血管病发我国心血管病发病的危险因素持续增长，心血管病发病和死亡率居高不下。心血管病负担加重，成为重要病和死亡率居高不下。心血管病负担加重，成为重要公共卫生问题。公共卫生问题。1心血管病流行趋势心血管病流行趋势我国我国心血管病心血管病（心脏病、脑卒中）人群庞大（心脏病、脑卒中）人群庞大。估计全。估计全国心血管病国心血管病2.3亿人，其中高血压亿人，其中高血压2亿人，脑卒中至少亿人，脑卒中至少700万人万人，心肌梗死，心肌梗死200万人，心力衰竭万人，心力衰竭420万人，肺万人，肺心病心病500万人，风心病万人，风心病250万人，先心病万人，先心病200万人。万人。每每5个成年人中有个成年人

7、中有1人患心血管病。人患心血管病。2心血管病死亡率心血管病死亡率2009年我国年我国城市居民城市居民冠心病冠心病死亡粗率死亡粗率94.9/10万人，万人，农农村村71.27/10万人。城市居民万人。城市居民脑卒中脑卒中死亡粗率死亡粗率126.3/10万人，农村万人，农村152.1/10万人。万人。全国每年死于心血管病全国每年死于心血管病300万人，占总死亡原因的万人，占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。农村居民心血管病死亡率增加速居各种死因的首位。农村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。度高于城市居民。一、根据国际疾病系统分类法一、根据国际疾病系统分类法 循环系统疾病：高血压、冠心病、

8、心肌梗死、肺心病循环系统疾病：高血压、冠心病、心肌梗死、肺心病 、脑、脑血管病等血管病等 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病 （copdcopd） 消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、酒精性肝消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、酒精性肝硬化、脂肪肝等硬化、脂肪肝等 内分泌营养代谢性疾病：糖尿病、血脂紊乱、痛风、肥胖、内分泌营养代谢性疾病：糖尿病、血脂紊乱、痛风、肥胖、营养缺乏等营养缺乏等 肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨关节病、骨质疏松症等肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨关节病、骨质疏松症等 恶性肿瘤：肺肝肾乳腺等恶性肿

9、瘤：肺肝肾乳腺等 精神疾患：抑郁症、精神分裂症、老年痴呆等精神疾患：抑郁症、精神分裂症、老年痴呆等 慢性病的分类慢性病的分类 二、根据防治机构的职能分类二、根据防治机构的职能分类 心脏类疾病心脏类疾病 肿瘤类疾病肿瘤类疾病 代谢性疾病代谢性疾病 精神疾病精神疾病 牙齿疾病类牙齿疾病类慢性病的分类慢性病的分类三、 who的分类 非传染病：恶性肿瘤；高血压、冠心病、风湿性心脏病；copd、哮喘；糖尿病、骨质疏松症、痛风、甲亢 ；尿毒症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血；股骨头坏死；帕金森氏综合症、痴呆；遗传性疾病 迁延性传染病：慢性病毒性肝炎、肺结核、艾滋病、血吸虫病 长期的精神疾患

10、：抑郁症、精神分裂症 进行性的身体/结构损伤： 失明、截肢等身体残疾；多种原因造成的持续疼痛；慢性职业病，如矽肺、化学中毒等。 （who慢性病创新照护2005）慢性病的特点慢性病的特点 慢性病（慢性病（chronicdisease）具有以下特征：）具有以下特征：患病率高，患病时间是长期的、终身的，在发病初期患病率高，患病时间是长期的、终身的，在发病初期的症状和体征多不明显；的症状和体征多不明显；一般具有多种致病因素，许多慢性病具有共同的健康一般具有多种致病因素，许多慢性病具有共同的健康危险因素，特别是行为因素，以致治疗率、控制率低；危险因素，特别是行为因素，以致治疗率、控制率低；疾病常可引起不

11、可逆的病理变化；疾病常可引起不可逆的病理变化；并发症发病率高、病后常遗留功能障碍并发症发病率高、病后常遗留功能障碍-致残率高致残率高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点，需要不同慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点，需要不同的医疗处置或康复训练。的医疗处置或康复训练。对卫生服务利用的需求高，需要长期管理，高费用。对卫生服务利用的需求高，需要长期管理，高费用。慢性病的危险因素慢性病的危险因素（一）不良生活习惯（一）不良生活习惯1.饮食因素饮食因素高胆固醇、高脂肪食物、高盐饮食、刺激性食物、不良饮食习高胆固醇、高脂肪食物、高盐饮食、刺激性食物、不良饮食习惯惯2.吸烟、酗酒、吸毒、性乱、睡眠紊乱吸

12、烟、酗酒、吸毒、性乱、睡眠紊乱3.运动因素运动因素（二）自然和社会环境（二）自然和社会环境1.自然环境自然环境大气污染、土壤污染、水体污染。 工业环境污染、城市环境污染、农业环境污染。2.社会环境社会环境-健全的社会组织、社会普及教育的程度、医疗健全的社会组织、社会普及教育的程度、医疗保健服务体系保健服务体系3.工作环境工作环境（三）个人的遗传和生物以及家庭因素（三）个人的遗传和生物以及家庭因素（四）精神心理因素（四）精神心理因素压力大、紧张压力大、紧张慢性病危险因素的特点慢性病危险因素的特点作用时间长，隐性危害期长；作用时间长，隐性危害期长；特异性弱：一因多果、一果多因；特异性弱：一因多果、

13、一果多因；多因素联合和可产生加和作用或协同多因素联合和可产生加和作用或协同作用；作用；广泛存在性；广泛存在性；许多慢性病有共同的危险因素许多慢性病有共同的危险因素1954195419981998年中国城市各类死亡及构成年中国城市各类死亡及构成变化趋势变化趋势0 0100100200200300300400400500500600600700700800800900900195419541957195719631963197519751980198019851985199019901995199519981998死亡率（1 / 1 0 万 ）死亡率（1 / 1 0 万 ）传染、妇幼疾病传染、妇幼

14、疾病慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的首位我国死因构成的首位其他其他几个国家慢性病死亡率变化曲线几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。且呈逐年上升的趋势。200400600800美国美国澳大利亚澳大利亚中国中国1/10万195019601970198019902000备注：资料来源：数据与统计，世界卫生组织备注：资料来源：数据与统计，世界卫生组织(2004 (2004 年年) )。根据。根据2000

15、 2000 年世界人口年龄结构进行了标准化处年世界人口年龄结构进行了标准化处理。理。（世界银行（世界银行.创建健康和谐生活创建健康和谐生活:遏制中国慢病流行遏制中国慢病流行.2011）中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较糖尿病：全球日益增长的负担糖尿病：全球日益增长的负担1adapted from idf. e-atlas. available at: (accessed 05.03.07).2diabetes atlas, third edition international diabetes fed

16、eration, 2006.国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(idf):21糖尿病患病率趋势预计糖尿病患病率趋势预计无数无数据据当前全球范围内糖尿病患者已达当前全球范围内糖尿病患者已达2.462.46亿亿预计到预计到20252025年这一数字将增长到年这一数字将增长到3.83.8亿亿 糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.8截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者0 05 510101515202025253030353540404545中国中国2 2型糖尿病患型糖尿病患病人数巨大病人数巨大/home

17、/index.cfm?node=37 2007-2008年调查，我国年调查，我国20岁以岁以上人群总体患病率已达上人群总体患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。推算我国总糖尿病患病。推算我国总糖尿病患病人数达人数达9千千2百万以上，糖尿病百万以上，糖尿病前期人数达前期人数达1亿亿4千千8百万以上。百万以上。2011年统计结果为年统计结果为11.6% ，中，中国已成为糖尿病人口全球之冠！国已成为糖尿病人口全球之冠！bmi=体重（kg）身高（m）2 25 超重， 30肥胖copd copd 患病年龄构成患病年龄构成慢性病死亡年龄构成慢性病死亡年龄构成慢

18、性病患病年龄构成慢性病患病年龄构成资料来源资料来源:1998 :1998 年全国疾病监测哨点资料年全国疾病监测哨点资料copd copd 死亡年龄构成死亡年龄构成 ncd ncd 威胁劳动力人口健康威胁劳动力人口健康 ncd ncd 威胁劳动力人口健康威胁劳动力人口健康资料来源资料来源:1998 :1998 年全国疾病监测哨点资料年全国疾病监测哨点资料恶性肿瘤死亡年龄构成恶性肿瘤死亡年龄构成恶性肿瘤患病年龄构成恶性肿瘤患病年龄构成心血管疾病死亡年龄构成心血管疾病死亡年龄构成心血管疾病患病年龄构成心血管疾病患病年龄构成0%0%21%21%75%75%4%4%0-1415-4445-6465+1%

19、1%23%23%55%55%21%21%0-140-1415-4415-4445-6445-6465+65+中国烟草生产及销售情况中国烟草生产及销售情况资料来源资料来源: :中国烟草发展报告中国烟草发展报告中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/90mmhg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：jncvi；陶寿淇等，中国高血压杂志；陶寿淇等，中国高血压杂志1995；nnhs报告

20、，报告，2002。美国美国nhanesi1976-80美国美国1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国nnhs200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%nhanesii已治疗的人群中被已治疗的人群中被控制的患者比例从控制的患者比例从32.3增加到增加到52.7控制率无变化控制率无变化（ 25%）高血压知晓率、治疗率及控制率的高血压知晓率、治疗率及控制率的变化变化（全国四次高血压调查）（全国四次高血压调查）(%)慢性病可预防性的证据慢性病可预防性的证据 从从19721972年以来，年以来，美国美国脑卒中脑卒中发病率下发病率下降了降了50%50%

21、，重要原因是，重要原因是6060年代开始年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压对高血压患者的早期发现和控制血压措施。措施。 世界卫生组织估计，从世界卫生组织估计，从19701970年到年到20002000年，仅在年，仅在美国美国就使就使14001400万人免万人免于因于因心血管疾病心血管疾病而死亡。在同一时期而死亡。在同一时期英国英国挽救了挽救了300300万人。万人。芬兰北卡心血管病预防项芬兰北卡心血管病预防项目目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区区35-64 岁人群

22、冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。 死死亡亡率率1/10万万为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？我国首都钢铁公司首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。 1986年始，为期6年的大庆市大庆市人群的糖尿病干糖尿病干预预。中国全国全国30万人群9年脑卒中干预脑卒中干预研究。河南林县林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃癌预防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）一级预防成功案例：

23、一级预防成功案例：中国大庆地区糖尿病前瞻性中国大庆地区糖尿病前瞻性研究研究措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食 平衡等干预措施平衡等干预措施结果：结果：6 6年间使糖耐量降低（年间使糖耐量降低（igtigt）进展成为糖尿）进展成为糖尿 病发病率下降了病发病率下降了5151% %证明：一级预防可以有效地防治糖尿病证明：一级预防可以有效地防治糖尿病荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑世界卫生组织于世界卫生组织于1988年年9月月1214日在日在日内瓦召开了日内瓦召开了“非传染病社区一体化预防规划非传染病社区一体化预

24、防规划”的全球顾问小组会的全球顾问小组会。会议决定，根据会议决定，根据1985年世界卫生大会的决议，为了加年世界卫生大会的决议，为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始在部分国家和开始在部分国家和地区实施地区实施“非传染病社区一体化预防规非传染病社区一体化预防规划划”(integratedprogramofcommunityhealthonnoncommunicablediseasesprevention.简称简称interhealth“一体化社区预防一体化社区预防”预防预防慢性病慢性病:一项至关重要的投资一项至关重要的投资世界卫生组织世界卫生组织报告报告，20

25、052009年山东省与世界卫生组织健康合作，目前已完成年山东省与世界卫生组织健康合作，目前已完成对山东省对山东省8000名名“乡村医生乡村医生”慢性病防治知识的培训。慢性病防治知识的培训。报告中说，慢性疾病引起的死亡在中国死亡总报告中说，慢性疾病引起的死亡在中国死亡总数中所占的比例已经高达数中所占的比例已经高达80%，2008年中国约有年中国约有800万万人死于生活习惯不良导致的各种慢性疾病人死于生活习惯不良导致的各种慢性疾病。 联合国大会宣布抵抗非传染性联合国大会宣布抵抗非传染性疾病的历史性承诺疾病的历史性承诺 2011年年9月月22日日-联合国大会通过了关于预防和控制非传染联合国大会通过了

26、关于预防和控制非传染性疾病的政治宣言。性疾病的政治宣言。这是全球领导人首次对攻克像是糖尿病、这是全球领导人首次对攻克像是糖尿病、心脏病和中风、慢性呼吸系统疾病和癌症等非传染性疾病所心脏病和中风、慢性呼吸系统疾病和癌症等非传染性疾病所采取的具体行动达成共识。各国政府一致同意，需要制订全采取的具体行动达成共识。各国政府一致同意，需要制订全球目标来监测这些疾病及其危险因素，同时承诺将更加努力球目标来监测这些疾病及其危险因素，同时承诺将更加努力预防和治疗非传染性疾病并改善卫生保健，包括更好地获得预防和治疗非传染性疾病并改善卫生保健，包括更好地获得重要药品。重要药品。联合国大会要求世卫组织制定监测全球进

27、展的框架，并于联合国大会要求世卫组织制定监测全球进展的框架，并于2012年底之前拟定一套监测趋势和评估各国进展的全球目标年底之前拟定一套监测趋势和评估各国进展的全球目标建议，从而减少因这些疾病而遭受痛苦、残疾和早逝的总人建议，从而减少因这些疾病而遭受痛苦、残疾和早逝的总人数。数。制定制定遏制非传染性疾病态势的低成本解决方案遏制非传染性疾病态势的低成本解决方案。世卫组织一。世卫组织一项新的研究显示，低收入国家可以通过推行一套核心方案来项新的研究显示，低收入国家可以通过推行一套核心方案来预防和治疗癌症、心脏病、糖尿病和肺部疾病等非传染性疾预防和治疗癌症、心脏病、糖尿病和肺部疾病等非传染性疾病，该方

28、案的人均年度支出仅为病，该方案的人均年度支出仅为1.2美元。美元。世卫组织糖尿病规划世卫组织糖尿病规划世界卫生组织的慢性病控制策世界卫生组织的慢性病控制策略略 综合策略不仅是综合策略不仅是综合控制多种危险因素综合控制多种危险因素，还包括，还包括整合一、二、整合一、二、三级预防策略；三级预防策略； 通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作密切协作来控来控制慢性病和相关危险因素。制慢性病和相关危险因素。 敦促会员国，结合国家情况，发展慢性病控制的国家行动计敦促会员国，结合国家情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；划，确定时间表； 通过通过健

29、康饮食、身体活动和降低烟草使用健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；康，减少慢性病的危险和发病率； 建立监测系统建立监测系统，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反应。应。 who慢性病创新照护框架指导原慢性病创新照护框架指导原则则 以证据为基础的决策以证据为基础的决策 以人群为重点以人群为重点 以预防为重点以预防为重点 以质量为重点以质量为重点 综合一体化管理综合一体化管理 因地制宜，体现灵活性

30、因地制宜，体现灵活性/适应性适应性who慢性病创新照护框架图慢性病创新照护框架图卫生保健三元体系：病人卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组保健工作组照护框架包括患者（微照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）区（中观）和政策（宏观）层次层次wagner eh. eff clin prac 1998;1(1):2-4.美国慢病管理模式图美国慢病管理模式图我国慢性病防治规划中提出的控制我国慢性病防治规划中提出的控制重点重点 主要控制的慢性主要控制的慢性病病 脑中风脑中风 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 重点肿瘤重点

31、肿瘤 重点控制的生物重点控制的生物危险因素危险因素 高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖 超重与肥胖超重与肥胖 重点控制的行为重点控制的行为危险因素危险因素 吸烟与被动吸烟吸烟与被动吸烟 酒精滥用酒精滥用 不健康饮食不健康饮食 静坐生活方式静坐生活方式 其他其他 环境危险因素环境危险因素 感染因素感染因素（1）社区卫生保健服务符合人口动力学原）社区卫生保健服务符合人口动力学原则，是对全人群、全生命过程的服务则，是对全人群、全生命过程的服务（2）社区为基础的疾病防治能最有效地动）社区为基础的疾病防治能最有效地动员社会资源，符合健康促进策略原则员社会资源，符合健康促进策略原则社区为基础的慢病防

32、治社区为基础的慢病防治是卫生工作发展的方向是卫生工作发展的方向（1）（3）社区综合可以最大限度地实现健康促进策略与公共卫生措施原则预防医学、临床医学、基础医学和康复医学、自我保健医学的综合一级预防、二级预防与三级预防的综合医疗卫生部门与其他职能部门的综合社区居民中患者、高危个体、健康群体的综合不同疾病相同危险因素或不同危险因素相同疾病防治的综合（4）社区综合防治最符合卫生经济学原则 社区为基础的慢病防治社区为基础的慢病防治是卫生工作发展的方向是卫生工作发展的方向（2）国内外的证据一再表明，降低主要慢性疾病的发病率、死亡率不国内外的证据一再表明，降低主要慢性疾病的发病率、死亡率不取决于医院的专科

33、服务，而有赖于社区卫生服务的深入发展和全取决于医院的专科服务，而有赖于社区卫生服务的深入发展和全科医师的贡献。科医师的贡献。各地卫生开支各地卫生开支(%gdp)及平圴壽及平圴壽命命758048病人病人高危人群高危人群健康人群健康人群专科医生专科医生全科医生全科医生我国专科医院越来越多，越建越大，但慢病发病率上升，据调查我国心肌梗死发病率死亡率居高不下。问题？症结？全科医生数量？质量？ 国外的研究揭示，基层保健医生（主国外的研究揭示，基层保健医生（主要由要由全科医生全科医生组成）的数量越多，婴儿死亡组成）的数量越多，婴儿死亡率、全死因率、全死因死亡率越低死亡率越低，人均，人均寿命越长寿命越长。在

34、。在调整了城乡差异、贫困率、教育程度和生活调整了城乡差异、贫困率、教育程度和生活方式因素后显示，家庭医生在这一过程中发方式因素后显示，家庭医生在这一过程中发挥了重要的作用，挥了重要的作用， 而而专科医院专科医院的床位数量和专科医生数量的增的床位数量和专科医生数量的增长与居民死亡率的降低或寿命延长长与居民死亡率的降低或寿命延长并没有关并没有关系。系。 其他相关调查表明，美国基层保健医生与当其他相关调查表明，美国基层保健医生与当地人口比越高的地区，老年人群在医疗方面地人口比越高的地区，老年人群在医疗方面的的开支越少开支越少（welchetal,1993）基层保健高水平国家 基层保健低水平国家100

35、00 (pyll)197019801990200005000图18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与评价国民过早死亡的pyll比较 一定时期内累加起来的早死年数，即潜在减寿年数（pyll）美国由于崇尚市场竞争机制和专科服务，初级卫生保健得美国由于崇尚市场竞争机制和专科服务，初级卫生保健得不到应有的重视，在不到应有的重视，在12个西方发达国家比较中，评价卫生服个西方发达国家比较中，评价卫生服务系统和服务特征的务系统和服务特征的11项基层保健工作指标平均得分最低项基层保健工作指标平均得分最低（满分为（满分为2）仅为）仅为0.2；由此导致消费的；由此导致消费的人均卫生经费最高人均卫生经费最高，

36、而取得的而取得的服务效果却落后于其他国家，居民满意度很低服务效果却落后于其他国家，居民满意度很低，14项评价项评价国民健康指标的结果得分很不理想国民健康指标的结果得分很不理想。2000年，年，美国卫生保健费用支出占美国卫生保健费用支出占gdp的的14.3%，人均卫生保健费用，人均卫生保健费用已高达已高达4611美元（美元（1980年时只有年时只有1052美元），远远超过其美元），远远超过其他发达国家，且至今还有他发达国家，且至今还有15%以上的人无医疗保险。以上的人无医疗保险。实践证明即使是美国这样的超级大国，尽管其医学高新实践证明即使是美国这样的超级大国，尽管其医学高新技术和专科医疗居于世界

37、一流水平，卫生费用投入又最大，技术和专科医疗居于世界一流水平，卫生费用投入又最大，但因不重视基层保健，仍然不能取得理想的成果。但因不重视基层保健，仍然不能取得理想的成果。而而英国则高度重视基层保健英国则高度重视基层保健，建立了完善的全科医生首，建立了完善的全科医生首诊制，因此卫生服务的费用低、公平性好，居民的保健效果诊制，因此卫生服务的费用低、公平性好，居民的保健效果好，成为国际上一个成功的范例。好，成为国际上一个成功的范例。 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危疾病危险状态险状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理

38、发展全科医疗科学基础发展全科医疗科学基础 专 科 医 生 全 科 医 生健康、疾病管理健康、疾病管理目前全科医生制度已经在目前全科医生制度已经在50多个国家实施，数量占医多个国家实施，数量占医生总量的生总量的30%50%。据据2011年调查，目前我国全科医生不足年调查，目前我国全科医生不足6万，约占执万，约占执业医生的业医生的2.5%，远低于国际平均水平。，远低于国际平均水平。2020年提出每百万居民人口应配备年提出每百万居民人口应配备2-3名全科医生，我名全科医生，我国缺口国缺口12-18万。万。待遇低是导致全科医生来源不足，和流动大的主要待遇低是导致全科医生来源不足，和流动大的主要原因！原

39、因！另一原因另一原因-不被社会认同和不被尊重不被社会认同和不被尊重国外：成就感、待遇相差少甚至高于专科。国外：成就感、待遇相差少甚至高于专科。lgmydoctor国内国内:人员素质、待遇、职称、荣誉享受津贴专家人员素质、待遇、职称、荣誉享受津贴专家北京、上海、深圳的政策北京、上海、深圳的政策下得去，留得住，使用好，上的来下得去，留得住，使用好，上的来社区慢病人群综合防治的基本原则社区慢病人群综合防治的基本原则 健全工作网络，加强团队合作健全工作网络，加强团队合作，在卫生行政部门的统一，在卫生行政部门的统一领导下，领导下，以疾病预防控制机构为业务以疾病预防控制机构为业务指导中心指导中心，以二、三

40、级医疗机构为以二、三级医疗机构为依托依托，以社区卫生服务机构为以社区卫生服务机构为骨干骨干；全科医生为主力军全科医生为主力军 通过三级医疗保健网，通过三级医疗保健网，全人群参与、全人群管理全人群参与、全人群管理：实现病人、高危人群和一般人：实现病人、高危人群和一般人群的结合；群的结合； 疾病与危险因素的疾病与危险因素的防治防治结合结合， 一级预防为主一级预防为主，二、三级预防并重的社区慢病综合防，二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的；治目的； 加强慢性病的加强慢性病的监测监测、管理工作的、管理工作的评价、考核评价、考核。社区慢病的干预流程 一级预防-降低慢病最有效的方式一级预防-健康教育、控

41、制或消除致病因素对健康的危害 2014年年9月发表在月发表在美国心脏病杂志美国心脏病杂志调查调查 一项瑞士男性前瞻性研究一项瑞士男性前瞻性研究 4/5心梗可以预防心梗可以预防 健康饮食、适度饮酒、体育运动、不吸烟、健康饮食、适度饮酒、体育运动、不吸烟、无腹型肥胖无腹型肥胖-5种健康生活方式种健康生活方式 降低降低86%风险风险 不吸烟最显著不吸烟最显著 根本根本社区应成为健康管理的基地社区应成为健康管理的基地一位波士顿医生说：一位波士顿医生说：心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说医疗的失心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说医疗的失败！败！关注起点关注起点-平衡靶点平衡靶点1亿亿-100个亿

42、个亿一级预防为主一级预防为主，二、三级预防并重，二、三级预防并重关口前移关口前移一级预防为主一级预防为主-健康教育，不是治病救急健康教育，不是治病救急gp全科医生是健康守门人全科医生是健康守门人-不是生命的守门人不是生命的守门人社区应成为社区应成为gp健康管理的基地健康管理的基地医院不仅是救死扶伤的圣地，也是健康教育管理的殿医院不仅是救死扶伤的圣地，也是健康教育管理的殿堂！堂！ 中国科学院院士吴英凯：治疗是中国科学院院士吴英凯：治疗是10个个医生给一个人解决问题，防治则是一医生给一个人解决问题，防治则是一个人给个人给1000人甚至人甚至10000人传递健康！人传递健康！ 二级预防二级预防-早发

43、现早诊断早治疗早发现早诊断早治疗 尤其是高危人群筛查尤其是高危人群筛查预后不一样预后不一样 三级预防三级预防减少慢病的致残率和死减少慢病的致残率和死亡率，改善慢病患者的生活质量亡率，改善慢病患者的生活质量慢性病的病人管理原则慢性病的病人管理原则 实施个体化的个案分级规范管理实施个体化的个案分级规范管理 综合性照顾综合性照顾 连续性照顾（生命周期连续性照顾（生命周期+疾病自然发展周期）疾病自然发展周期） 病人参与与授权病人参与与授权 强化行为干预强化行为干预 及时管理（防治、随访、筛检、转诊）及时管理（防治、随访、筛检、转诊） 团队照顾团队照顾慢性病控制：贯彻终生慢性病控制：贯彻终生社区是实现生

44、命全过程慢性病控制的平台社区是实现生命全过程慢性病控制的平台慢病防治的慢病防治的“3个环节个环节”和和“3个人群个人群” 国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案导方案-2010 国家慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办国家慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法法-2011 全国慢性病预防控制工作规范全国慢性病预防控制工作规范-2011 国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册的通知价工作手册的通知 国家慢病综合防控示范区考核评价工作手册国家慢病综合防控示范区考核评价工作手册 全国慢性病防治能力调查

45、表全国慢性病防治能力调查表国家慢性非传染性疾病综合防控示范区建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区建设文件文件慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%

46、；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。2012年年5月月8日卫生部等日卫生部等15部门联合发文部门联合发文中国慢性病防治工作规划（中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）年）目标：目标：慢性病急性发作、院前急救与转诊慢性病急性发作、院前急救与转诊 哮喘急性发作哮喘急性发作

47、 胸痛发作疑为急性冠脉综合征胸痛发作疑为急性冠脉综合征 脑卒中脑卒中 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 突发低血糖突发低血糖 糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征 抢救、维护生命体征；正确呼救；救护网抢救、维护生命体征；正确呼救；救护网慢病管理新理念 管理目的管理目的-维持功能为主，提高生活质量维持功能为主，提高生活质量 单病诊疗单病诊疗-“全人全人”个性化治疗个性化治疗 专科诊治专科诊治-多学科集成治疗多学科集成治疗 治病救急治病救急-预防性健康管理预防性健康管理 院中救治院中救治-院前预防、院前预防、院后康复随访院后康复随访 慢病治

48、疗的连续性慢病治疗的连续性医院医院社区社区社会服务体系社会服务体系国外国外一站式服务一站式服务国内国内多学科挂号多学科挂号协和医院特需门诊协和医院特需门诊300元元 舒缓治疗舒缓治疗 不能治愈的疾病不能治愈的疾病提高患者生命质提高患者生命质量，减少患者的痛苦！量，减少患者的痛苦！ 癌症患者癌症患者慢病管理展望慢病管理展望 建立全方位的智能居家健康信息服务体系建立全方位的智能居家健康信息服务体系 家庭、医疗环境、福利机构、社会服务体系家庭、医疗环境、福利机构、社会服务体系 健康、康复评估健康、康复评估 健康伙伴、身体传感网络健康伙伴、身体传感网络腕式健康终端腕式健康终端（可穿戴电子产品）、智能手

49、机、（可穿戴电子产品）、智能手机、app、applewatch血压、心率、体温、心律、血氧、血糖等情况血压、心率、体温、心律、血氧、血糖等情况 云储存、云监护、医疗服务中心云储存、云监护、医疗服务中心 提醒吃药、注册吃药、提醒就餐、提醒吃药、注册吃药、提醒就餐、 居家生活提供帮助居家生活提供帮助 阅兵阅兵-远程监控系统远程监控系统 网络技术带来加巨大的机遇，也会给网络技术带来加巨大的机遇，也会给我们全科医学带来更好的前景，这就我们全科医学带来更好的前景，这就看我们能不能把这些技术应用于实践看我们能不能把这些技术应用于实践中，推动这些改变需要勇气和不懈的中，推动这些改变需要勇气和不懈的努力！努力

50、！ 相信有你们的参与，我们的百姓会享相信有你们的参与，我们的百姓会享受更好的医疗服务！受更好的医疗服务！改变我们的生活方式！改变我们的生活方式！ 改变我们的生活！改变我们的生活！ 让我们携手共同控制慢病！让我们携手共同控制慢病！让我们的生活更美好！让我们的生活更美好！手机号：手机号年高血压的特点及防治老年高血压的特点及防治 高血压是一个随年龄增加而发病率升高的疾病，通过3次非同日血压测量： 收缩压140 mmhg和/或舒张压90 mmhg。 单纯收缩期高血压(ish)：收缩压140 mmhg,而舒张压90 mmhg。 混合型高血压：收缩压和舒张压均升高，多由中年高血压延续而来。 在门诊就诊的患者中，老年高血压患者的知晓率可达80%，而控制率仅为28%。 多数老年人对高血压的危害性认识不足，治疗不充分，导致生活质量下降。流行病学特点一、患病率高且随增龄而升高 美国健康调查：18岁非老年人高血压患病率为23%，而65岁老年人高达50%。 我国普查：非老年人高血压患病率为13.6%，60岁老年人为40.4%。二、性别差异 一般而言，高血压男性女性。 在老年：女性(42.1%) 男性