心血管病常见用药误区2

1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（2 2） 依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 xu zhiminxu zhimin 男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ecg多导联多导联t t波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运

2、动试验阴性（平板运动试验阴性（- -）（）（bruce3级，正服级，正服阻滞剂）。高血压阻滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈年。无颈椎病史。椎病史。血压血压150/90mmhg（药前）（药前），hr 84 bpm。ecg示非特异性的示非特异性的st-t改变：多改变：多导导t波低平，并且多次波低平，并且多次ecg之间比较无显之间比较无显著性改变。著性改变。查血查血ldl-c 3.4mmol/l，tg 2.9 mmol/l, hdl-c 1.0mmol/l, 血血glu 6.4 mmol/l。 血血alt 50 iu/l。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，

3、高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid, 复方降压片复方降压片2片片bid, 消心痛消心痛10mg tid，洛伐洛伐他汀他汀20 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导t t波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2 2

4、）高血压；高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：行冠状动脉造影检查发现：lcxlcx中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；支架；rcarca近段有粥样硬化斑块。近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，血脂康0.6 bid, , 消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd, , 氢氯噻氢氯噻嗪嗪12.5mg qd, , 复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid, , 芬那露芬

5、那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、验；必要时测心超、holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。经经1 1个月后：个月后： 几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退, , 持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；不典型胸痛减少；血压血压130/82 mmhg，hr 60 bpm，ldl-c 2.6mmol

6、/l，tg 1.7 mmol/l, hdl-c 1.2mmol/l,血血glu5.4 mmol/l。血血alt 46 iu/l。ecg无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（- -），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80

7、%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一

8、定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，ldl-c 和和tg混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。配合之。（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该况下，血压

9、应该120-130/70-80mmhg; ; 心率心率50-60次次/ /分左右。但应随时据每个病人个性化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。及其变化来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“abcde”的冠心病二级预防的同时，合用一的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标标本皆治本皆治”。（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但

10、不必静脉输注一些无循证医学证据有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。查或临床试验的可靠证据证实。 （

11、9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。的和谐之间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。确保科学诊断、合

12、理用药。 患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后舌下含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解。有分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史时走路快时气短。高血压病史1515年，最高年，最高180/110mmhg, , 否认糖尿病等病史。吸否认糖尿病等病史。吸烟烟2020年，每日年，每日3030支。支。 bp 180/116mmhg、hr88次次/ /分。心电图分。心电图omi（前壁）；心超：（前壁）；心

13、超：lv前壁明显减低，前壁明显减低，lvd 55mm, lvef45%；x胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，c/t0.60；bmi 26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol /l, hba1c 6.5%；血脂：血血脂：血ldl-c 130 mg/dl (3.4 mmol/l), tg150 mg/dl (1.7mmol/l), hdl-c 35 mg/dl (0.91mmol/l)。 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（异常。心功能

14、不全（1-21-2级）。级）。 正在使用的治疗正在使用的治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg qd100 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid, 10mg tid, 复方复方降压片降压片2#2#，bid, bid, 氨酰心安氨酰心安12.5mg qd12.5mg qd，地高辛，地高辛0.25mg qd, 0.25mg qd, 速尿速尿20mg qd, 20mg qd, 氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶q10q10，维生素，维生素e, xxe, xx降脂丸，降脂丸，xxxx脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤

15、汤药”。 阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd， 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid, 卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克赛）低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。 入院后，血压、心率很快达标。入院后，血压、心率很快达标。pet显像示：显像示：omi前壁存活心肌较少前壁存活心肌较少（5%5%）。）。 冠状动脉造影检查发现冠状动脉

16、造影检查发现: : 左前降支（左前降支（lad）中段中段80%左右的狭窄，未放置支架左右的狭窄，未放置支架; ; rca70%狭窄狭窄, , 放置支架放置支架1 1枚；枚；继续进继续进行上述行上述“abcde”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复查静态复查静态+ +运动核素心肌显像，运动核素心肌显像，omiomi前壁呈坏前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。bp 110/70mmhg、hr68次次/分。血脂：血分。血脂：血ldl-c 80mg/dl (2.05mmol/l), tg150 mg/dl (

17、1. 7mmol/l), hdl-c40 mg/dl (1.03 mmol / l)。bmi 25.0kg/m2。病例分析与点评病例分析与点评（1）该患者为典型的冠心病该患者为典型的冠心病omi后后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化便可确立初步诊断。就应该采用强化的的“abcde”方案。只要无禁忌证，方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。药物。停用无可靠证据的药物。（2）冠心病冠心病a、b、c、d、e疗法：疗法：a：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ac

18、ei/ arb；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。b: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。c：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。d：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。e：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。（3 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的造影。一方面可显示

19、其冠状动脉缺血的“罪犯罪犯血管血管”rca，并决定是否，并决定是否pci。另一方面，通。另一方面，通过过pet显像示显像示omi前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故lad介入的必要性不大。介入的必要性不大。（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低ldl c，首首先使先使ldl-c达标达标（2.05 mmol/l），），其次使其次使tg （1.03 mmol/l）全面达标。全面达标。（5）使血压使血压（130/80mmhg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖( (6.1 mmol/

20、l) )及血脂达标的同时，及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（指导改善生活方式，使体重减轻（bmi 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。），并与药物配合全面达标。（6 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗

21、效率。即一药多效，提高治疗效率。（7 7）x胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于c/t对肥胖病人往往较心超的对肥胖病人往往较心超的lvd高估。轻度心功能不高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如acei/arb、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述般避免上述3 3药同时合用。药同时合用。 （8 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或）一

22、般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括运重建疗法，包括pci或冠脉搭桥术。或冠脉搭桥术。（9 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。化原则，科学决策，合理用药。 （1010）总之，合理用药应建立在对疾病）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学

23、的普遍真理与病人的上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。心病二级预防。 1 1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于以至于“假病给真药假病给真药”、“真病给假药真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图譬如，对于不典型胸闷、心电图t波长期低波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上辄就扣上“冠

24、心病冠心病”的帽子，且大动干戈，的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血扩冠、抗心肌缺血”的药的药物；若为年轻人就定为物；若为年轻人就定为“心肌炎心肌炎”，给病人，给病人带来了巨大精神及经济负担。带来了巨大精神及经济负担。 2 2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯择性用药，容易犯“忽左忽右忽左忽右”的错误，导致或的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行

25、为。足之不规范医疗行为。3 3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。麻或短效心痛定等。 4 4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了

26、综合保性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。治疗效率极低，甚至适得其反。5 5）若选用有多项适应证的）若选用有多项适应证的acei/arb类药物，类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。预防等综合作用。 6 6）有人认为，单用）有人认为，单用aceii/arb不如复方降压不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以配制一个最适合具体病情的以acei/arb为为基础的合理的复方治疗方案。基础的合理的复方治疗方案。合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效危险程度、治疗的效/ /险和效险和效/ /价比值，在循证价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南性，形成指南医护医护患者之间的互动，只有患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（这样才能制定