新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南

1、新生儿呼吸窘迫综合新生儿呼吸窘迫综合症防治指南症防治指南 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(rds)主主要发生于早产儿，由于肺表面活性物要发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后病程为生后早期发病，生后2 d内病内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进情渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后存活者生后34 d情况开始改善。情况开始改善。胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高rdsrds发病与年龄关系发病与年龄关系胎龄 (wks) 发病率 (%

2、)28307031324055333510153615l 早产儿的主要死因早产儿的主要死因l 活产婴中的发病率约为活产婴中的发病率约为1%l 美国每年约有美国每年约有rds患儿患儿30.000 40.000例例l 产前激素的使用降低了产前激素的使用降低了rds的发病率，并减轻的发病率，并减轻了了 rds严重程度严重程度l 胎龄胎龄24-30w婴儿中约婴儿中约50% ，胎龄大于，胎龄大于30w的婴的婴儿中约儿中约25%患患rdsrds的流行病学概况的流行病学概况ps缺乏是缺乏是rds的根本原因的根本原因ps产生产生ps成分成分ps作用作用rds的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理天然

3、免疫天然免疫磷脂的吸附和分布磷脂的吸附和分布dppcpcpgplcholproteinpsps作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液- -气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小laplacelaplace定律定律 p p（肺回缩力）（肺回缩力）= = r r一定时，一定时，tt， p p t t一定时，一定时，rr， p p 2t（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）psps作用作用ps正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：ups缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：ps密度密度t肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（frc）ps

4、密度密度tps（-）t扩张不充扩张不充分分ps（-）t肺泡萎陷肺泡萎陷窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（idm）早产早产肺泡肺泡 ps 肺泡不张肺泡不张paco2 通气通气 v/q pao2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒rdsrds易感因素易感因素因素机理早产ps不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(idm)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少双肺呈普遍性透过度降低可见

5、弥漫性均匀一致的细颗粒网状影白肺nrds管理的目的是提供保证最多数管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的预。在过去的40年间，已有很多预年间，已有很多预防及治疗防及治疗rds的策略及治疗，并经的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统临床验证，现已对多数进行了系统回顾。回顾。 证据水平 至少一项高质量的随机对照研究(rct)的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的rct 其他情况rct的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析 很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研

6、究 证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。治疗治疗rds应始于产前应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加 -新生儿败血症新生儿败血症 1, 2, 3, 4, 5,6-呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 (rds) 1, 3, 5 -严重颅内出血严重颅内出血 (ich) 1, 3, 5 -脑室周围白质软化脑室周围白质软化 (pvl) 1, 3, 5 1 alexander et al, obst gynecol 1998; 2 dexter et al, obstet gynecol 1999; 3 m

7、orales, obstet gynecol 19874 beazley, am j obstet gynecol 1998; 5 ramsey et al, am j obstet gynecol 2005;6 constantine et al, am j obst gynecol 2007; 7 van marter et al pediatrics 2002胎膜早破胎膜早破 母亲羊膜炎母亲羊膜炎 -支气管肺发育不良支气管肺发育不良 7 1. 对孕周 100 次/min，这样可减少脑血管收缩(b) ，可能降低死亡率(b) 。 2. 经面罩或鼻塞使用至少56 cm h2o压力的cpap复苏

8、，以稳定气道并保持功能残余气量(d) 。 3. 如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(d) 。 4. 仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（d） 5. 为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于5080%（d）n是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。n效果很明确，无论是对已发生rds的患儿或有可能发生rds的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。n研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面

9、活性物质制剂。lancet, 1980人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病tetsuro fujiwarashoichi chidayoshitane watabeharuo maetatomoaki moritatadaaki abe儿科儿科, 麻醉科麻醉科,和外科和外科,akita 大学医学院大学医学院, akita, 日本日本milestones in neonatology天然表面活性物天然表面活性物质质制制剂剂(1% sp-b, sp-c)牛肺牛肺 磷脂磷脂 surfactant ta88 %survanta84 %infasurf (clse)9

10、5 %alveofact88 %猪肺猪肺 curosurf 99 % 人工合成的人工合成的ps制剂制剂alecdppc, pgexosurfdppchexadecanoltyloxapoldppc:二棕榈酰磷脂酰胆碱二棕榈酰磷脂酰胆碱pg: 磷脂酰甘油磷脂酰甘油kl4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽氨基酸肽lucinactant(surfaxin)phospholipidskl41. 氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ，如此可减少bpd及rop的发生(d) 。2. 给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度( fio2 )以避免高氧血症峰值的出现，因其与、度

11、脑室内出血( ivh)有关(c) 。3. 尽管需每周肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素a，此可减少bpd的发生(a) 。1. 对有rds危险的早产儿，如胎龄 80%的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从7080 ml/ ( kgd)开始(d)2. 早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降2.5% 4% ，总体重下降15% ， 而非每日均固定增长 3. 生后前几日限制钠的摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(b) 。 4. 早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(a) 。 5. 因能缩短住院时间，病情稳定的rds患儿应开始微量肠道喂养(b) 。n早产儿动脉低血压与

12、患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。推荐1. 如果存在组织低灌注的证据，推荐治疗动脉低血压(c) 。2. 如果可能，进行多普勒超声检查，测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗(d) 。3. 如无心脏超声检查，首先以0.9%盐水10 ml/kg扩容，以除外低血容量(d) 。4. 多巴胺220g/ ( kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者(b) 。5. 如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血

13、压，还可使用多巴酚丁胺5 10 g/ ( kgmin) 或肾上腺素0.01 1g/ ( kgmin)输注(d) 。6. 对常规治疗失败的难治性低血压，可使用氢化可的松1 mg/kg,每8 h 1次(b) 。1. 吲哚美辛预防治疗可减少pda及严重ivh，但无证据表明远期预后有改变，因此，对此方法不能作强力推荐(a) 。2. 必须依据个体临床表现、超声不能耐受pda的提示来决定对症状性或无症状性pda进行药物或手术治疗。如决定进行关闭动脉导管的治疗，吲哚美辛与布洛芬同样有效(b).n有rds危险的早产儿应在有适当护理能力,包括机械通气的中心出生。n如有可能，应尽量推迟早产至产前皮质激素治疗发挥最大效益时。n出生时温柔复苏，维持适当心率( 100次/min) ，尽量避免大潮气量及使用100%氧气。n对严重早产的婴儿，考虑在产房内气管插管预防性给与表面活性物质。n对稍成熟的早产儿，应早期开始使用cpap，如有rds征象出现，尽早治疗性应用表面活性物质。n在rds病程中，应尽早使用天然表面活性物质。n对更成熟些的早产儿，有可能在给与表面活性物质后立即拔出气管插管使用cpap，此种情况应