糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略

1、主要内容主要内容usa 2000: 15m2025: 21.9mjapan 2000: 6.9m2025: 8.5meurope2000: 30.8m2025: 38.5mamericas(ex-us)2000: 20m2025: 42mafrica2000: 9.2m2025: 21.5masia2000: 71.8m2025: 165.7moceania2000: 0.8m2025: 1.5madapted from king h et al diabetes care 1998;21:1414-1431. l2000年全球有年全球有1.55 亿成年人诊断糖尿病亿成年人诊断糖尿病 - 女性

2、女性8千千3百万，男性百万，男性 7千千2 百万百万l1995 - 2025, 成年人糖尿病的患病率将增加成年人糖尿病的患病率将增加 35%，糖尿病人数将增加，糖尿病人数将增加122%l2005年糖尿病人数将达到年糖尿病人数将达到3亿亿糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家diabetes care 1998; 21(9): 1414-14310 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 01 19 99 95 52 20 02 25 5印印度度中中国国美美国国糖糖尿尿病病人人数数（百万）（

3、百万）adapted from alexander cm, antonello s pract diabet 2002;21:21-28. 67%chd, stroke, and peripheral vascular diseaseothercauses of mortality in people with diabeteslmany patients with diabetes will not survive their first mimi = myocardial infarction*p0.001adapted from miettinen h et al diabetes ca

4、re 1998;21:69-75.time post-first mimortality rate (%)with diabeteswithout diabetes0102030405044%*33%37%*20%menwomen1 year, hospitalized and nonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743adapted from haffner sm et al n engl j med 1998;339:229-234.20%19%0510152025diabetes (no prior mi)(n=890)prior mi (no diabet

5、es)(n=69)incidence of fatal or nonfatal mi (%)patient typelpatients with diabetes without previous mi have as high of a risk of mi as nondiabetic patients with previous mi. lthese data provide a rationale for treating cardiovascular risk factors in diabetic patients as aggressively as in nondiabetic

6、 patients with prior mi.包括包括2107急性冠心病住院患者和急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者例稳定性冠心病门诊患者bartnik m et al. eur heart j. 2004;25:1880-90.totalpatients(%)ogtt*n = 1920 without known diabetesogtt = oral glucose tolerance test; igt = impaired glucose tolerance; ifg = impaired fasting glucose 糖尿病病史糖尿病病史 58 51igtifgn

7、ew dmpatients*(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约个中约1个是糖尿病个是糖尿病. . 冠心病住院患者中糖尿病检出率为冠心病住院患者中糖尿病检出率为52. 9% 糖调节受损检出率为糖调节受损检出率为24. 0% 总的糖代谢异常检出率为总的糖代谢异常检出率为76. 9% 单纯单纯fpg检测的漏诊率检测的漏诊率: 糖尿病糖尿病 80.5%, igt: 87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国调查包括中国7大城市共大城市共52 2所三级医院所三级医院3513例冠心病患者例冠心病患者全体全体3513例：过去确诊糖

8、尿病例：过去确诊糖尿病 1153例；入院后例；入院后2次次fpg确诊糖确诊糖尿病尿病97例；其余例；其余2263例中通过例中通过ogtt发现糖尿病发现糖尿病609例；所有糖例；所有糖尿病患者为尿病患者为1859例。例。主要内容主要内容 bell dsh. diabetes care. 2003;26:2433-41.centers for disease control (cdc). .2型糖尿病的心型糖尿病的心血管并发症血管并发症65%的患者死于的患者死于cv冠心病死亡冠心病死亡 2-4倍倍中风中风 2-4倍倍心衰心衰 2-5倍倍p0.001p4.5mmol/l (40

9、0mg/dl)hdl-c vldl(tc)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高ldl-c 或或 ，但微密小颗粒，但微密小颗粒ldl l tg水平上升水平上升l ldl-cldl-c在平均水平至中度上升在平均水平至中度上升l 低水平低水平hdl-chdl-cl 小而密的颗粒小而密的颗粒 ukpds心血管危险因素回归分析心血管危险因素回归分析 chd危险危险 ldl-c 1 mmol/l 57 hdl-c 0.1 mmol/l 15 sbp 10 mmhg 15 hba1c 1% 11“triglyceride concentration was a risk factor for coronary

10、 artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”turner rc et al bmj 1998;316:823-828.diabetes care 28:108114, 2005hdlhdl相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关主要内容主要内容在在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾无心血管疾病病史的糖尿病中患心

11、血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等患者相等仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过消除糖尿病患者过高的冠心病危险性高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效血管危险性同样有效 研究研究药物及剂量药物及剂量糖尿病糖尿病患者数患者数随访时随访时糖尿病患者糖尿病患者cvd危险降低危险降低二级预防二级预防4scarelipidva-hit辛伐他汀辛伐他汀20-40mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日吉非罗齐吉非罗齐1200

12、mg/日日2025867826275.4年年5.0年年6.0年年7.0年年主要冠心病事件降主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降主要冠心病事件降25% 冠心病事件降低冠心病事件降低19% 24%一级预防一级预防woscopsafcaps/texcapssendcap daiscards普伐他汀普伐他汀40mg/日日洛伐他汀洛伐他汀20-40 mg/日日苯扎贝特苯扎贝特 400mg/日日非诺贝特非诺贝特400mg/日日阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/日日76155541828384.9年年2.0年年3.0年年3年多年多2.0年年31% 显著降低显著降低不能肯定不能肯定统计学效能不够分析临床统计学效

13、能不够分析临床 终点终点显著降低显著降低一级一级/二级预防二级预防hps 辛伐他汀辛伐他汀40mg/日日59635.0年年22%pi=placebo; rx=treatmentshepherd j et al. n engl j med. 1995;333:1301-1307.4s study group. lancet. 1995;345:1274-1275.sacks fm et al. n engl j med. 1996;335:1001-1009.downs jr et al. jama. 1998;279:1615-1622.tonkin a. presented at aha s

14、cientific sessions, 1997.mean ldl-c level at follow-up (mg/dl)11013015017019021005101520253090% withchd eventcare-rxlipid-rx4s-rxcare-pilipid-pi4s-pi二级预防二级预防woscops-pi一级预防一级预防woscops-rxafcaps/texcaps-rxafcaps/texcaps-pi重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症jama 2001;285:2486-2497入选亚组入选亚组chd 事件事件/患者数患者数(%)odd

15、s ratio及研究名称及研究名称他汀类他汀类安慰剂安慰剂(& ci)只有只有chd 4s 407/2116 578/2126care 162/1799 212/1774lipid 481/4116 627/ 4116亚组亚组1050/80311417/8016 30% 4 下降下降(13%)(18%)chd + 糖尿病糖尿病4s 24/ 105 44/ 97care 50/ 282 62/ 304lipid 76/ 396 88/ 386亚组亚组 150/ 783 194/ 787 29% 10 下降下降(19%)(25%)所有所有 chd 患者患者1200/88141611/880

16、3 30% 3 下降下降(14%)(18%)(2p0.00001) 1.25 1.0 0.75 0.5 0.25costa j et al. bmj. 2006;332:1115-24.二级预防二级预防一级预防一级预防n = 80,862 with and without diabetes, 12 trialsnnt糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病nnt = number needed to treat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件，需要治疗多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者1.1.ldl ldl 胆胆固醇固醇2.2

17、.舒舒张压张压3.3.吸烟吸烟4.4.hdl hdl 胆胆固醇固醇5.5.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(hba1c)(hba1c)turner rc et al. bmj 1998; 316: 823-828 % increase in chd risk ldl-c of 1 mmol/l 57 hdl-c of 0.1 mmol/l 15 systolic blood pressure of 10 mmhg 15 hba1c level of 1% 11 smoking was also a major contributor to chd riskadapted from turner r

18、c et al bmj 1998;316:823-828.these data support the need for reducing ldl-c to lower chd riskin people with diabetes mellitus. glucose control is also important in reducing the risk of microvascular complications.haffner sm, et al. arch intern med. 1999;159:26612667.l2004年atp iii新报告对高危患者提出更积极的ldl-c治

19、疗目标l hps 研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处l对各类高危患者，辛伐他汀均证明有显著的益处hps研究研究危险性比值危险性比值和和95%可信区间可信区间他汀他汀安慰剂安慰剂基线特征基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好他汀更差他汀更差糖尿病糖尿病hetc c21= 0.0hba1c 7.0%297365hba1c 7.0%298374非糖尿病非糖尿病hetc c21= 0.1代谢综合征代谢综合征271359其它其它11621487所有患者所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%se 2.6 reduction(2p0.00001)1

20、.01.21.4相对风险下降p值40单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 sssppp302010 0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%0.000118.4%0.002s=辛伐他汀组p=安慰剂组 9% 13% 20% 25%31% 36%lancet. 2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%silhouette研究研究current medical research and opinion vol. 20, no. 7, 2004, 10871094既往他汀类在既往他汀类在2 2型糖尿病患者治疗的益处仅来型糖尿病患者治

21、疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析亚组分析除心脏保护试验除心脏保护试验(hps)(hps)外外, ,在其它试验中只有在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处病人的益处辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂(n=1455) (n=1457) 133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率危险性下降率:34% (95% ci: 19-

22、47%), p0.0001主要内容主要内容 (mmol/l) (mmol/l)良好良好较好较好差差 tc tc0.9 0.90.9 tg tg ldl-c ldl-c2.64.04.0joint european task forcejoint european task force“.“.糖尿病患者的总糖尿病患者的总chdchd风险远高于其它情况相似的非糖尿病风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格” 美国糖尿病协会（美国

23、糖尿病协会（adaada）鼓励应用他汀治疗，在鼓励应用他汀治疗，在 “ “4040岁以上的糖尿病患者岁以上的糖尿病患者 不需考不需考虑基线虑基线ldlldl水平水平”美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（ ncep ncep ） atp iiiatp iii“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有1010年内新发年内新发冠心病的风险很高冠心病的风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是

24、合理的”对对糖尿病人糖尿病人筛查和检测的新建议筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、空腹总胆固醇、ldl-c、hdl-c、甘油三酯甘油三酯次选次选 非空腹总胆固醇和非空腹总胆固醇和hdl-c 若若tc 200 mg/dl 或或 hdl-c 40 mg/dl，则检测脂蛋白水平则检测脂蛋白水平 冠心病或冠心病危险性等同患者冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病糖尿病) 突出多种危险因素突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同糖尿病：与冠心病危险性等同framingham 10年冠心病危险性预测年冠心病危险性预测 对多种危险因素的患者采取更强化的治疗对多

25、种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素多重代谢性危险因素(代谢综合征代谢综合征) 给予积极的治疗性生活方式改变给予积极的治疗性生活方式改变1 1、降低、降低ldl-cldl-c 首选首选hmg-coahmg-coa还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类） 次选胆酸螯合剂（树脂）次选胆酸螯合剂（树脂）2 2、升高、升高hdl-chdl-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或可考虑贝特类或烟酸类，选烟酸类，选择择烟酸类烟酸类应监应监 测测对糖代谢相对不利的对糖代谢相对不利的影响影响3 3、降低、降低tgtg 首选控制血糖首选控制

26、血糖 纤维酸衍生物（贝特类）纤维酸衍生物（贝特类） 同时伴有同时伴有ldlldl增高者，大剂量他汀类有中等疗增高者，大剂量他汀类有中等疗效效。4 4、混合性高脂血症、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类* *贝特类贝特类* * 再其次控制血糖他汀类再其次控制血糖他汀类* *烟酸烟酸* *( (注意血糖注意血糖) ) *合用时可增加肌炎的危险性合用时可增加肌炎的危险性 ada diabetes care 1998;21(1):179-182 190 (160189: 可考虑用可考虑用药药) 16016001危险因素危险因素10-年危险性年危险

27、性 1020%: 130 1301302+ 危险因素危险因素 (10-年危险性年危险性 20%) 130 (100129: 可考虑用药可考虑用药) 10020%)考虑药物治疗的考虑药物治疗的ldl 水平水平 (mg/dl)启用（启用（tlc）的的 ldl-c 水平水平 (mg/dl)ldl-c 目标值目标值（mg/dl）危险分层危险分层10-年危险性年危险性200mg/dl时时 非非hdl-c为次要目标为次要目标 非非hdl-c目标值应较目标值应较ldl-c目标值高目标值高30mg/dlgrundy sm, et al. circulation. 2004;110: 227-239atp ii

28、i重视达到目标重视达到目标ldl-c值值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关： ldl-c每下降每下降1%，主要冠心病事件相对危险性，主要冠心病事件相对危险性下降约下降约1%hps显示此关系在显示此关系在ldl-c低于低于100mg/dl时仍存在时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使临床试验中用的标准剂量他汀可使ldl-c下降下降30-40%，5年危险也降低年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目。用小剂量小幅度降脂

29、达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低grundy sm, et al. circulation. 2004;110: 227-239治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(tlc) 仍是临床处理的必要方仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力能力 对对高危高危者，推荐的者，推荐的 ldl-c目标值为目标值为 100mg/dl 70mg/dl为一种推荐治疗，尤其为为一种推荐治疗，尤其为极高危极高危病人病人 如如 ldl-c 100mg/dl，适应药物治疗与，适应药物治疗与 tlc同时应用同时应用 如基线如基线 ldl-c 100mg/dl，用药物使，用药物使ldl-c达到达到200mg/dl，非，非 hdl-c为次级目标，比为次级目标，比ldl-c目标值高目标值高30mg/dl grundy sm, et al. circulation. 2004;110: 227-239对对中度高危中度高危者，者，ldl-c目标值为目标值为 130mg/dl，而，而100mg/dl是一种可选择的目标。如基线或是一种可选择的目标。如基线或tlc时时ldl-c为为100