冠心病的治疗及用药指南

1、冠心病的治疗和用药一、冠心病的临床症状： （一） 心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型

2、心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二） 心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时候表现为上腹部疼痛,容易

3、与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不

4、稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,以及安定

5、,并保持通风和吸氧,如无禁忌症,立即口服阿斯匹林300毫克.如发生室速,室颤等恶性心律失常立即予直流电除颤.一旦发生心脏骤停,应立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏. (3). 急性心衰和心源性休克：急性心肌梗塞和缺血型心肌病都可能发生急性心衰,由于大面积心肌坏死所致.多为急性左心衰,患者出现严重呼吸困难,伴烦躁不安,窒息感,面色青灰,口唇紫绀,大汗淋漓,咳嗽,咯大量白色或粉红色泡沫痰,这种情况必须立即送医院抢救. 三、冠心病的中长期治疗 目前，国际上非常重视冠心病的中长期治疗,其目的就是减少冠心病病人严重冠心病事件和死亡事件的发生.所以选择一种有效的中长期药物是非常必要的.由于动脉粥样硬化

6、是在儿童和成年早期就开始,在中年期出现症状,是一个长期的,逐渐进展的疾病,所以需要坚持中长期治疗防治病变进展,即稳定粥样斑块和使斑块消退.急性发作时病情稳定后,进一步治疗目标有两方面(1).近期目标是减少心绞痛发作,改善生活质量;(2).远期目标是减少心肌梗塞,再梗塞和死亡发生率。研究表明,积极治疗危险因素是中长期治疗的主要部分,和一些针对病变本身的治疗使冠心病的死亡率得到明显降低. 注意事项： 1. 戒烟：是防止病变进展最有效的方法之一,而且是最便宜的.戒烟能减少心绞痛发作,增加药物疗效,减少不良事件包括梗塞和死亡的发生率.应该通过自己的努力和借助于医疗手段完全停止吸烟.同时还要杜绝吸二手烟

7、。2. 降脂治疗：包括饮食,生活方式的调节和药物治疗.控制饮食以保持合适的体重,降低过高的血脂,改善其他不健康的饮食结构,如限制食盐量.具体包括：控制总热卡量；减低脂肪,尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄人量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。3.减少饮酒和戒烈性酒.其他非药物治疗措施如运动锻炼,至少每周锻炼3-4次,每次30-60分钟,最好坚持每天锻炼,以及适当体力劳动,病情严重患者应在医生指导下锻炼.Tc>200mg/dl,Ldl-c>120mg/dl的冠心病人均应服用药物降脂,目标是将Ldl-c降到130/80mmHg者应低盐低脂饮食,多食蔬菜水果,适当运动,戒酒,减少紧张和焦虑；

8、血压>140/90mmHg者应在医生指导下服用降压药. 4. 降低血糖：糖尿病增加冠心病死亡率,应严格控制血糖至正常范围. 5. 抗血小板：血小板活性增高会促进冠心病进展,长期服用阿斯匹林能降低冠心病患者死亡率，只要没有禁忌症都应该长期服用阿斯匹林。稳定型心绞痛每日一次服50-100毫克,病情加重或发生急性心肌梗塞时应每日一次服用325毫克,一个月以后如病情稳定改为每日50-100毫克.对阿斯匹林有禁忌者可服用氯吡格雷和噻氯吡啶. 6. ß-受体阻滞剂：可缓解心绞痛发作,降低血压.心肌梗塞后病人长期服用可降低死亡率.只要没有严重心衰和缓慢性心律失常,血压过低,支气管哮喘,严重慢

9、性阻塞性肺病以及变异型心绞痛均应服用,以将心率控制在50-60次/分为宜.常用药物有倍他乐克,氨酰心安等. 7. 血管紧张素转换酶抑制剂：所有心肌梗塞后病人都要使用,对于稳定的高危病人(前壁心梗,既往心梗,心功能不全)要尽早使用,所有冠心病和其他血管病患者如无禁忌要长期使用.禁忌症有低血压,肾动脉狭窄,重度肾功能不全. 8. 血运重建治疗：包括冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA),CABG是用自体动脉或静脉从主动脉根部绕过阻塞区接至阻塞远端的冠状动脉,已证实它可降低心绞痛高危患者死亡率和改善症状；PTCA是指在X光下把一种特制的气囊导管插入冠状动脉病变部位进行扩张

10、,从而解除或部分解除狭窄,增加冠脉灌流,改善心肌缺血,PTCA能明显改善症状,但对于减少死亡并不优于单纯药物治疗,由于操作比CABG方便,对病人损伤小,手术死亡率低,效果明显,应用越来越广泛。四、冠心病的常用药物（一）关键时刻用药：一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，通常情况下一两分钟后心绞痛就可以缓解，如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。（二）平时治疗用药：1、抗血小板凝集（抗血栓）作用的药：肠溶阿斯匹林，一般以每日服用肠溶阿司匹林50100毫克为宜，服用时间最好在早晨8时前，也可在晚上睡觉前服用，但必须在饭后服药

11、，如果无胃肠道反应的话可以长期服用。2、抗心绞痛, 扩张冠状动脉的药： 欣康（单硝酸异山梨酯）40mg 1次/日; 冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；3、 控制心室率的药： 倍他乐克 (酒石酸美托洛尔片)，心率在每分钟60-70次时，可服用6.25毫克，每天 2次；如果心率在每分钟70-90次时，可服用12.5毫克，每天2次; 应空腹服药；4、 调节血脂的药： 辛伐他汀，每天服用20毫克，晚间一次服用。 5、治疗心绞痛的中成药：复方丹参片或者麝香保心丸.也应长期使用。一般来说，家中应备有速效硝酸甘油片、长效硝酸甘油片、潘生丁、亚硝酸异戊脂和安定片等，这些药物各有各的用途。例如，心绞痛发作时，可以

12、及时使用硝酸甘油类药物及潘生丁，这些药能减轻心脏负荷，降低心肌氧消耗，改善冠状动脉血液循环，从而可以缓解心绞痛，较好地防止急性心肌梗死的发作。倘若心绞痛频繁发作可服用长效硝酸甘油片和潘生丁，长效硝酸甘油片的用量为每日2次，每次1片，潘生丁的用量为每日3次，每次1片。心绞痛发作时，如果精神紧张，焦虑不安及失眠时，可服用安定片，每日3次，每次12片。倘若病情严重，用上述药物无效时，可将亚硝酸异戊脂1支包在手帕里捏碎，立即放于鼻前吸入，半分钟即可见效。如以心跳过慢、血压偏低为主的冠心病患者，可备些硫酸阿托品或654-2片，以增加心率，提高血压；若以心跳过速或心律不齐为主要表现者，可备点异搏定及慢心律

13、等。一名医生对冠心病患者用药的建议1、阿司匹林长期无期限的使用,每日75mg至100mg,普通的肠溶阿司匹林就是3或4片,拜阿司匹灵就是一片.早上6点到10点是心脑血管意外的高发时间,因此早上8点左右服用较为合适,而且必须在饭后服药。服用阿司匹林有几点禁忌：A.忌随意服药B.忌突然停药C.忌胃病服药2、服用硝酸酯类药物,例如硝酸甘油,欣康（单硝酸异山梨酯）.注意：单硝酸异山梨酯片与硝酸异山梨酯片的区别：这两个个药物属于一大类的，单硝酸异山梨酯片比硝酸异山梨酯片多了一个苯酸所以作用更强一些。相对也是比较稳定的。指导意见：冠心病最好是服用单硝酸异山梨酯片比较好。3、原本复方丹参滴丸是比较常用的治疗

14、冠心病心绞痛的药物,但是最近存在较大争议,不建议再试用了.4、作为替代丹参滴丸的药物,建议复方丹参片或者麝香保心丸.也应长期使用.5、家中应该常备速效救心丸.6、如果心率快的话可以服用：倍他乐克(酒石酸美托洛尔片). 应空腹服药。7、高血压患者,必须降血脂,建议使用：普伐他汀,辛伐他汀等药物.8、注意保持良好的情绪,以前查过资料,老年期冠心病患者51%存在抑郁情绪,70%存在焦虑情绪障碍,其中15%存在重度焦虑.致死性血管事件与惊恐,焦虑发作密切相关.冠心病患者的自我调整冠心病患者大多与人的性格心理活动有很大关系,所以在我们生活当中,要注意,心理的调整,从以下四个方面去预防,治疗冠心病：1、遇

15、事心平气和：冠心病患者往往脾气急躁,容易生气和得罪别人，必须经常提醒自己遇事要心平气和,增加耐性。2、要宽以待人：宽恕别人不仅能给自己带来平静和安宁,有益于冠心病的康复,而且能赢得友谊,保持人际间的融洽。所以人们把宽恕称作“精神补品和心理健康不可缺少的维生素”。3、遇事要想得开,放得下：过于精细,求全责备常常导致自身孤立,而这种孤立的心理状态会产生精神压力,有损心脏。 4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法.如自我放松训练：通过呼吸放松,意念放松,身体放松或通过气功,太极拳等活动,增强自身康复能力。冠心病患者日常生活中的自我调养一、饮食调养：平日饮食宜清淡，尽量少食或避免高动物性脂肪、高胆固醇的

16、食物，如肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄、乳赂、黄油等；平日烧菜尽可能用植物油，食盐宜少，糖也少吃；食物以素食及豆制品为主，即多食素菜、水果、豆制品等；蛋白质的补充可食用瘦肉、鱼肉和蛋类。二、生活调理：要避免过度劳累和精神紧张。在温差变化大时，注意保暖。起居应有规律，睡眠要充足，心境要平稳，万勿大喜大悲、忧愁郁闷。禁止吸烟饮洒。三、控制体重：肥胖者要设法减肥，减少食物的总热能卡；不宜过多地饱食，并通过体力活动、锻炼来减轻体重，务使达到较理想水平。四、温水浴疗：给左上肢做局部温水浴，水温从37开始，逐渐开始42，使局部末梢血管和冠状动脉反射性扩张，改善冠脉循环。五、上午吃药，下午锻炼。冠心病的流行病学

17、调查资料表明，由心肌缺血和致命性心律失常引起的心脏病急发率和猝死率，以上午612时最高，尤其是睡醒后头3个小时心脏最容易“闹事”。专家们称这段时间为冠心病发病的“清晨峰”，可运用这一生物节律掌握用药时间。每天服用12次能缓解发作症状的药物，最好在清晨和午睡前服用。心脏活动的节律也为心脏病入选择锻炼时间提供了科学依据。即使在常规生活状态下，上午612时心脏仍易出现缺血损伤和心律失常。那么，在这段时间进行能加重心脏负荷的体育运动显然不合适，所以对心脏病人来说，最适宜运动的相对安全的锻炼时间是下午。一般来说，冠心病人应做力所能及的体育强炼，如散步、体操、慢跑等，这样可增强心脑功能，增加冠状动脉血流和

18、建立侧支循环。锻炼要循序渐进和持之以恒，切忌操之过急。 六、定期进行健康检查：特别注意有无高血压病、糖尿病等。这些病都是和冠心病的发生有密切关系的，旦发现就应和医生密切联系，有针对性地选择药物治疗，以控制其进展。预防冠心病莫等闲对冠心病等心脑血管疾病，必须长期坚持预防和治疗。例如高脂血症需要长期的治疗才能预防冠状动脉粥样硬化，随便停药会出现不堪设想的后果。当冠状动脉粥样硬化发展至“冠心病”的时候，病人的心肌供血系统冠状动脉系统已有了相当严重的粥样硬化和不同程度的管腔闭塞，冠状动脉管腔变得非常狭细，不仅随时会出现心绞痛等症状，而且随时可能发生急性心梗或猝死。目前对冠心病的治疗只能缓解病情。因此，

19、最明智的做法是从根本上去预防冠心病的发生，一旦开始预防用药，就要坚持，使血脂水平控制在理想范围内。对于已确诊为动脉粥样硬化病的患者主要应首选他汀类降脂药。用普伐他汀普拉固等他汀类药进行的几个长期的大规模临床研究证实，它们可以降低低密度脂蛋白LDLC，适当升高高密度脂蛋白HDLC（一种对血管有益的脂蛋白胆固醇），并能明显降低甘油三酯水平。此外，普拉固还能抗炎、抗血凝，改善内皮细胞，防止斑块破裂，从而进一步减少心脑血管病。长期服用他汀类药物可显著降低死亡率。冠心病病人宜喝牛奶目前普遍认为，能降低血胆固醇的食物，均有助于防止冠心病的进一步发展。牛奶就是一种可以降低胆固醇的食物，对冠心病有益无害。冠心

20、病病人为何应少吃食盐大量研究表明：高血压是冠心病的危险因素之一。调查资料发现，有相当比例的冠心病病人患有高血压，而高血压又有促进冠心病发展的作用。因此，控制高血压并设法降低血压水平，对冠心病的防治具有重要意义。同时，钠促进血液循环，增加心排血量，直接增加心脏负担，对心脏血流供应不足的冠心病人是不利的。目前普遍认为，钠摄入量在促进高血压发病中起着一定的作用。流行病学资料表明，食盐每日摄入高达20克的日本北部人，高血压发病率可高达40%，明显高于食盐每日摄入约5克的北美爱斯基摩人的发病率。研究还证明：平均每天少摄入5克食盐，平均舒张压可降低0.53千帕（4毫米汞柱）。因此，对已患有高血压的病人，限

21、制食盐可作为一种非药物性治疗手段。那么，冠心病病人应限制多少食盐为宜呢？这要根据病人是否同时患有高血压，以及高血压的病情来决定。有人提出较为严格的限盐量，规定每日不超过5克。有的人较难做到并坚持。笔者认为，应根据自己的情况，逐渐限制食盐用量，使自己的口味渐渐习惯于低盐膳食。具体做法是：烹调时在菜肴出锅前将盐撒在食物上，盐味便可以明显地感觉出来；还可利用糖、醋、香料等调味品，来增加食物味道，以减少食盐用量。目前市场上出售的低钠盐，也是限盐（限钠）的一个较好的选择。最后应指出，钾盐是可以保护心肌细胞的。促进钠排泄的降压药，常常增加钾排泄，造成体内缺钾。因此，膳食中于限盐（限钠）的同时，应多吃含钾的

22、食物，例如五谷杂粮、豆类、肉类、蔬菜和水果均含有一定量的钾。动物性食品虽大多含钾比蔬菜、水果高，但钠含量、胆固醇含量较高，而蔬菜、水果含的钠极少，所以，应多吃水果、蔬菜来补钾。含钾高的食物有菠菜、萝卜、卷心菜、芹菜茎、南瓜、鲜豌豆、柠檬等，均可选食。冠心病病人怎样控制食物中胆固醇膳食中的胆固醇对冠心病有一定影响。清华大学第一附属医院药剂科主管药师万里燕对治疗冠心病的看法：冠心病最怕冷热刺激：心脏血管对气温变化非常敏感。清华大学第一附属医院药剂科主管药师万里燕表示，冠心病患者在低温的刺激下，会出现交感神经兴奋，血压增高，心率加快，心肌耗氧量增加的情况，为了进行功能补偿，心肌必须加强工作，这必然会

23、加重心脏的负担。另一方面，寒冷的刺激还可引起血管痉挛性收缩，增加血液黏滞度。冠状动脉发生痉挛收缩，导致血栓形成，加重患者病情，甚至有发生心肌梗死、猝死的危险。所以，无论是在寒冷的冬季还是在温度变化较大、时冷时热、时风时雨的春秋季节都是冠心病的高发季节。此外，在天气闷热，空气湿度相当大的夏季也常看到冠心病患者猝死的情况。因此，专家特别提醒，即使在夏季也一定要注意防暑，多饮水，保持心情愉快，保护自己的心脏。对于冠心病患者而言，一年四季都应该注意疾病的复发，特别是在气温变化较大，非常冷、非常热的时候尤应注意。西药治疗为主作为慢性疾病，冠心病用药同样需要患者在医生的严格指导下用药。万里燕指出，一旦被确

24、诊为冠心病，患者就应该在医生的指导下启动药物治疗，并应坚持长期按时服药。据介绍，冠心病患者常用的药物主要有硝酸酯类、抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、调脂药物等几大类。除了上述西药外，目前治疗冠心病的常用中药有复方丹参滴丸、冠心苏和丸、通心络等。相较而言，西药治疗冠心病的效果更为肯定。万里燕建议患者可以在西药治疗基础上，辅以中药治疗。对于冠心病患者，在疾病急性发作时，还可立即舌下含服起效较快的硝酸甘油或硝酸异山梨酯。该类药物由于易产生耐受性，在应用时一般采用小剂量给药、间歇给药、联合用药等。清晨最易发病冠心病患者除了在药物选择方面需严

25、格遵守医生指导，在服药时间上也有讲究。万里燕介绍，早晨醒来的时候，是人体缩血管物质如儿茶酚胺释放的高峰期，而此时冠状动脉的张力也最高，心脏需氧量增加，冠心病患者往往在这个时候容易发生心肌缺血和室性心律失常，因此这段时间为冠心病发病的“清晨峰”。此外，在上午6时至9时，又是促进血凝的物质如血小板的黏聚力最强，而这段时间人体抗凝物质如纤维蛋白溶酶原的活性恰恰最低，故清晨是冠心病最危险的时辰，容易发生心绞痛、心肌梗死或猝死。因此，万里燕建议，冠心病患者的用药最好在早上一醒过来就尽早使用硝酸酯类制剂，如消心痛、单硝酸异山梨酯或硝酸甘油等。睡前服用抗血小板聚集药，如小剂量阿司匹林最为理想，因在次日上午仍

26、可存在抗凝作用，这对预防夜间发生脑血栓形成，清晨发生心肌梗死都有重要意义。专家教你冠心病的中药治疗治疗冠心病可以选用西药，也可选用中药。对于冠心病的中药治疗目前临床常用有中成药和中药复方。其中：中成药从其功能主治大体可分为芳香温通、活血化瘀 、扶正养心等几类；从制剂类型可分为复方制剂和单味中药提取制剂等。冠心病的中药治疗中芳香温通类有：冠心苏合丸（胶囊）、麝香保心丸、心宝、苏冰滴丸等；冠心病中药治疗中属于活血化瘀类有：复方丹参片、心可舒片、地奥心血康、步长脑心通、通心络胶囊、山海丹胶囊、金泽冠心胶囊、川芎颗粒、松龄血脉康胶囊等；复方丹参滴丸及速效救心丸兼具温通与活血化瘀双重作用；扶正养心类有生脉饮口服液、补心气口服液、益心阴口服液、养心氏、炙甘草合剂、屏风生脉胶囊、稳心颗粒等。以上多为中成药制剂，在病人