病程记录MicrosoftWord文档

1、北京德胜门中医医院病程记录姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX首 程 记 录 患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。病例特点：1. 患者老年男性，急性起病，病程短。2. 患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体

2、抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。3. 既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。4. 查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各

3、瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。5. 辅助检查：暂缺。西医诊断依据：1. 患者老年男性，急性起病，病程短。2. 入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、

4、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。3. 既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。4. 查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，

5、示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。5. 辅助检查：同前中医辨病辩证依据：根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病风火上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。鉴别诊断： 患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断：西医鉴别诊断：1. 脑出血：脑出血发病

6、年龄多在60岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查，脑梗塞诊断明确。2. 脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。中医鉴别诊断：1. 中风（中脏腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言语+ 涩、半身不遂为

7、主要症状的一种疾病，中脏腑的患者有意识障碍，而中经络的患者不伴有神志意识障碍，可资鉴别；2. 痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。初步诊断：中医诊断：中风病（中经络）-风火上犹证 西医诊断：双下肢无力原因待查 陈旧性脑梗死 脑动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入状态诊疗计划：1. 脑病科护理常规，一级护理，低盐低脂易消化饮食，低流量吸氧，监测血压。2. 完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验；

8、完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。3. 治疗予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。4. 患者中风病-中经络、风火上扰证，治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引火下行兼补肝肾；黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火；白芍滋阴养液，柔肝熄风；桑叶、菊花清热舒肝明目，增强清热平肝熄风之力；丹参、川芎活血通脉；香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下：天麻12g 钩腾15g（后下) 生石决明30g（先煎） 川牛膝15g黄芩10g 山栀子10g 夏枯草15g

9、 白芍30g桑叶10g 菊花10g 丹参 30g 川芎15g香附10g 乌药10g 中药3付，水煎服，日一剂，早晚分服。暂未开出。5. 患者双下肢无力，待患者病情平稳后可加用针灸治疗，治以通络开窍，可采用局部远道配穴法。6. 患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治疗，可取穴：肺、脾、大肠、直肠、交感、皮质下。7. 请上级医师进一步完善诊治。 医师签名:xxx 2015-08-12-10 xxx主治医师查房记录今日XXX主治医师查房，患者神清，精神尚可，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，双下肢无力，亲人搀扶下行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳

10、眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。查体：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次|分，律不齐，个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级

11、，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。辅助检查示：糖化血红蛋白6.0%；乙肝五项未见异常；凝血六项示：部分活化凝血酶时间39.0sec,纤维蛋白原4.65g|L，D-二聚体0.75mg|L；生化全项示：纳134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常规示：红细胞3.84 10 12|L,血红蛋白量118.0g|L，血小板155 109|L；尿常规示：红细胞25.5u1，红细胞（高视野）4.6HPF；胸部平片示：1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影，建议胸部CT观察。2、胸椎退行性变。血管彩超示：双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成，右侧颈动脉流速减低；双

12、侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成，双胫前动脉不完全闭塞；心脏彩超示：左室舒张功能减低；腹部彩超示：胆囊壁强回声，附壁结石？左肾囊肿。头颅MR+MRA示：1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞，请结合临床病史。2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变（缺血脱髓鞘性改变）。4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚，椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后，根据患者症状、体征及辅助检查，中医诊断中风（风火上扰证），西医诊断为：腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，陈旧性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态