肺的早期诊断进展

1、肺癌的早期诊断进展肺癌的早期诊断进展复旦大学附属中山医院白春学复旦大学附属中山医院白春学如何明显改善肺癌生存率？如何明显改善肺癌生存率？发展化疗新药发展放疗新方法 （适形，呼吸门控）同步放化疗发展靶向治疗新药生物治疗早期诊断改善存活率？月改善存活率？月目前肺癌的早期诊断流程目前肺癌的早期诊断流程胸片胸片ct外周肿块中央型病灶节段性肺炎、痰血1. 经皮肺穿刺 - ct或b超引导2. 纤支镜（tblb)3. 电视胸腔镜 - 楔形切除 - 细针穿刺4. 肺叶切除术1.痰脱落细胞2. 纤支镜3. 经皮细针穿刺4. 剖胸探察有研究表明早期诊断显著改善预后！有研究表明早期诊断显著改善预后！痰细胞学检查痰细

2、胞学检查痰的细胞学检查的特异性高（98）但敏感性低（65）hrct单纯毛玻璃影单纯毛玻璃影ggo（非实性结节）（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节）混杂性结节（亚实性结节）实性结节实性结节早期肺癌早期肺癌ct表现表现癌细胞匍匐式生长癌细胞匍匐式生长单纯毛玻璃影单纯毛玻璃影混杂性结节混杂性结节( (亚实性亚实性) )mixed ggoonset2 yrs later肺泡完全塌陷肺泡完全塌陷, 实质性肿块实质性肿块 第四代: 64 排 放射剂量 (50 mas) 扫描层厚 10 mm 扫描时间 12 sec 可检测病灶 3 mm 敏感性90% ( 结节 10 mm: 95%)低剂量螺旋低剂量螺旋c

3、t（ldct）日本抗肺癌联合会的经验日本抗肺癌联合会的经验screening tool/time periodenumber of casesstage (%)ia iii/ivmean diameter peripheral type lung cancerscancer detection rate (%)5-yr os (%)cxr and sputum cytology 1975-199326,33842 333.00.1649ld-sct1993-200215,34278 141.50.4184kakinuma, 2003pet 在在肺癌中的应用肺癌中的应用诊断与鉴别诊断分期治疗计划

4、复发的诊断治疗效果的评价孤立肺结节孤立肺结节小于6 或7 毫米时准确性会降低，但是有许多更小的结节，也能够在pet 扫描上看到dr. dwamena (michigan 大学) pet 的灵敏性约为96%，特异性约为84dr. low 的多中心联合研究灵敏性约为98%影像手段分辨率(mm)敏感性 (%)特异性 (%)x-ray6-104890常规胸 ct扫描3-67158低剂量螺旋 ct1-39150mri570nrpet 扫描4-68598影像学意义比较影像学意义比较pet在肺癌诊断中的局限在肺癌诊断中的局限假阴性支气管肺泡细胞癌、类癌（准确率约为50%）等代谢低的肿瘤假阳性炎症病变，尤其是

5、活动性肉芽肿炎症。活动结核、活动组织细胞浆菌病、活动的其它肉芽肿如何提高准确性？如何提高准确性？- -图像融合图像融合pet/ct：一次扫描过程中，实现功能与结构图像的同期融合+ 为何为何pet/ct 可提高准确性？可提高准确性？显著缩短图像采集时间，增加病人流通量 提高病灶精确定位率，有助于鉴别fdg生理性与病理性摄取pet/ct诊断准确性优于单纯pet或单纯ctct应用可避免fdg摄取阴性肿瘤的漏检引导治疗（放疗、活检、介入治疗等）pet/ct淋巴结分期有优点！淋巴结分期有优点！ n1 n2 n3高高 fdg 摄取有助于精确定位！摄取有助于精确定位！pet/ct 可增加可增加 pet敏感性

6、！敏感性！ multiple small lung metastases may well be missed on fdg pet scan其它提高诊断准确性的方法其它提高诊断准确性的方法多种显像剂联合显像（11c-choline、11c-methionine)参考肿瘤标志物（cea、nse、cy21-1、scc等）综合影像学诊断（ct、mri、pet/ct)临床随访复查（90天）双时相显像双时相显像双时相显像良性病变：两次显像fdg摄取下降或维持不变恶性病变：fdg摄取随时间延长而增加 敏感性中央病灶: 89%周围病灶 = 2 cm: 69%；2 cm: 33%并发症 气胸 0.7%,出血

7、 1.7%死亡率 0.04%纤支镜细针穿刺（纤支镜细针穿刺（tbnb）经纤支镜肺活检（经纤支镜肺活检（tblb） yield of tblb 50-70 % (spn 3-6 cm) baaklini et al, chest, 200064 % gasparini et al., chest, 1995 54 % radke et al., chest, 197964 % spn 3 cm gacta et al., ajr, 198131% shiner at al., thorax, 198829 % radke et al, chest, 197940 % tblb经胸针吸活检（经胸针

8、吸活检（ ttna ） ttna may reach diagnostic yield of 82 to 96% pneumothorax rate 30 %ttnact介入引导计划系统介入引导计划系统多点与单点细针活检对比研究多点与单点细针活检对比研究 周围型结节102例 单点活检组（47例, 3621mm） 多点活检组（55例, 3925mm）组别例数恶性良性未确定误诊准确度 多点5542103151 （92.7%）单点473197436 （76.7%）2=6.39, p0.05 （he mj. int j respir. 2006）typical afi findingsdysplasi

9、abronchitis bleedingcancerfigure 3. cis lesion at left b8b seen by life image alone.afi 可发现光镜不能发现病变可发现光镜不能发现病变figure 4. extent of cis lesion seen by life image alone.afi 可发现光镜不能发现病变可发现光镜不能发现病变wlb lifesensitivityspecificity70.4% 91.5%#62% 32.5%#positive predicted valuenegative predicted value48.5% 40

10、.7%80.5% 85.3%false positive ratefalse negative rate38% 67.5%#29.5% 8.5%# ; 15 mm) 可结合不同的活检器械 forceps, brushesenb 结合 ebusprospective randomized study120 patients arm a: ebus guided tblb alone arm b: enb guided tblb alone arm c: enb combined with ebusprimary outcomediagnostic yieldgold standard a sur

11、gical biopsyeberhardt r, anatham d, ernst a, feller-kopman d, herth fjf. am j respir crit care med 2007 共聚焦支气管镜检查共聚焦支气管镜检查 共聚焦支气管镜检查用于大型哺乳动物是可行的 初步研究很容易发现： 杯状细胞的数量和大小， 上皮细胞数目， 亚基底膜的厚度， 支气管管腔的大小和数目 可用于肺癌和某些良性病评估 期的人体研究已经完成痰细胞学检查痰细胞学检查 液基薄层细胞学制片(thinprep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率 24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优

12、于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高 将筛选恶变合并有核dna含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中 在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对 对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断性检查 痰细胞学检查痰细胞学检查-2分子生物学检查分子生物学检查端粒及端粒酶p16基因（甲基化）p53基因k-ras基因k-ras和p53突变和p16(ink4a), rassf1a和nore1a 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白( hnrnp)、微卫星异常 蛋白组学研究新技术蛋白组学研究新技术qseldi蛋白芯片系统q图像质谱技术(ims)q同位素亲

13、和标签技术q荧光共振能量转移技术q分子扫描仪q免疫共沉淀q抗体与蛋白质阵列技术q噬菌体核糖体展示技术q蛋白质定点突变技术q酵母三杂交系统现状与展望现状与展望 成绩：多种技术对多种标本研究，鉴定相关蛋白，探讨发生和转移机制，提供诊断、分期及预后候选蛋白。 问题及原因：刚起步，明显滞后；对组织及血清等复杂样品处理尚未形成共识；以表达蛋白组学为主；缺乏系统性、具有配对的正常肺组织的大样本研究；结果重复性不理想；当然也与蛋白组学技术瓶颈有关。 展望：目前技术发展呈现高通量、自动化、分离与鉴定一体化趋势；相关技术进步，蛋白组学研究更大进展。但为下游发现但为下游发现洪群英，白春学，谈立松等洪群英，白春学，

14、谈立松等. 抗抗egfr单抗放免显像三步法预定位单抗放免显像三步法预定位技术的实验研究技术的实验研究. 中华核医学杂志，中华核医学杂志，1999， 19：222-224.mcab-biotin-avidin 0.15ml(od280=3.0)igm-biotin 0.1ml(od280=1.38)111in- dtpa-biotin 3.7mbq三步法组三步法组两步法组两步法组放射性标记物组放射性标记物组直接标记法组直接标记法组111in-egfr单抗单抗6.66mbq24h后后3h后后27h后后27h后后27h后后12只只8只只8只只8只只清洗非结合部分清洗非结合部分洪群英，白春学，谈立松等洪群英，白春学，谈立松等. 抗抗egfr单抗放免显像三步法预定位单抗放免显像三步法预定位技术的实验研究技术的实验研究. 中华核医学杂志，中华核医学杂志，1999， 19：222-224.洪群英，白春学，谈立松等洪群英，白春学，谈立松等. 抗抗egfr单抗放免显像三步法预定位单抗放免显像三步法预定位技术的实验研究技术的实验研究. 中华核医学杂志，中华核医学杂志，1999， 19：222-224.利用比色传感器芯片检测呼出气诊断肺癌peter jm, et al. thorax. 2007th