第四节幼年类风湿性关节炎

1、第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 第四节第四节 幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎 juvenile rheumatoid arthritis赵晓东赵晓东 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 儿童时期关节炎的分类儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准过去国际上无统一分类标准n美国称为幼年类风湿性关节炎美国称为幼年类风湿性关节炎 (juvenile rheumatoid arthritis, jra)n英国及欧洲称为幼年慢性关节炎英国及欧洲称为幼年慢性

2、关节炎 (juvenile chronic arthritis, jca)第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎(jra)分类及诊断标准分类及诊断标准（美国，（美国，1989）n发病年龄在发病年龄在16岁以下岁以下n1 1个或几个关节炎个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下：如肿胀、渗出或具有以下2 2个或更个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高n病程在病程在6 6周以上周以上n起病起病最初最初6 6月月的临床表现确定类型：

3、的临床表现确定类型： 1）多关节型：受累关节多关节型：受累关节5个个 2）少关节型：受累关节少关节型：受累关节4个个 3）全身型：全身型： 间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）n除外其他除外其他幼年型关节炎幼年型关节炎第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 幼年型特发性关节炎幼年型特发性关节炎（jia）（ilar，2001）n全身型全身型n多关节炎型（多关节炎型（rf阴性）阴性）n多关节炎型（多关节炎型（rf阳性）阳性）n少关节炎型

4、（持续型少关节炎型（持续型/扩展型）扩展型）n银屑病性关节炎银屑病性关节炎n与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎n其他关节炎其他关节炎第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 几种儿童关节炎分类的比较几种儿童关节炎分类的比较 美国（美国（acracr） 欧洲（欧洲（eulareular）国际风湿病联盟国际风湿病联盟(ilar(ilar） 幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 （jrajra） 幼年慢性关节炎幼年慢性关节炎 （jcajca） 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （jiajia） 全身型全身型 全身型全身

5、型 全身型全身型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型(rf(rf) ) 幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 多关节炎型多关节炎型(rf(rf+)+) 少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 ( (持续型持续型/ /扩展型扩展型) ) 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 幼年强直性脊柱炎幼年强直性脊柱炎 与附着点炎症相关关节炎与附着点炎症相关关节炎 其他关节炎其他关节炎第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 病因与发病机制病因与发病机制 感染因素

6、感染因素 支原体、病毒支原体、病毒 免疫因素免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗风湿因子、抗t t淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体 （2）三个亚型均有循环）三个亚型均有循环cd8+减少，减少， cd4+/cd8+值值 增高增高 （3）血清及滑膜液中出现）血清及滑膜液中出现tnf-、il-1、 il-2、 il-4和和il-6 遗传因素遗传因素 hla-dr4、dr5、 dr6和和dr8 其他其他 关节外伤、环境影响和心理刺激关节外伤、环境影响和心理刺激第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五

7、十一五”国家级规划教材国家级规划教材 病病 理理n关节呈慢性非化脓性滑膜炎症关节呈慢性非化脓性滑膜炎症n类风湿结节（类风湿结节（rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)n多发性非特异性纤维素性浆膜炎多发性非特异性纤维素性浆膜炎n类风湿皮疹（类风湿皮疹（rheumatoid rash)rheumatoid rash)n眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 临临 床床 表表 现现 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 全身发病型全

8、身发病型jransystemic onset juvenile rheumatoidarthitis，sojran发热发热 弛张热弛张热n类风湿皮疹类风湿皮疹 随体温升降而出现或消退随体温升降而出现或消退n关节症状关节症状n肝脾及淋巴结肿大肝脾及淋巴结肿大n胸膜炎及心包炎胸膜炎及心包炎n神经系统症状神经系统症状 脑部血管炎脑部血管炎第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 症状症状 %n弛张热弛张热 100n类风湿皮疹类风湿皮疹 95n肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 85n胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60n腹痛腹痛 20n

9、白细胞明显增多白细胞明显增多 85n严重贫血严重贫血 40n类风湿因子类风湿因子 0n抗核抗体抗核抗体 0n发热期间关节炎发热期间关节炎/关节痛关节痛/肌痛肌痛 100n迟发性关节炎迟发性关节炎 90n色素膜炎色素膜炎 0全身发病型全身发病型jra第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 多关节型多关节型jra 受累关节受累关节5个以上，女孩多见个以上，女孩多见 类风湿因子阳性型类风湿因子阳性型 类风湿因子阴性型类风湿因子阴性型第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教

10、材国家级规划教材 少关节型少关节型jra 受累关节受累关节4个以下，女孩多见个以下，女孩多见 关节炎关节炎 持续型持续型 扩扩展型展型 病程病程6 6个月后发个月后发 展为多关节炎（展为多关节炎（20%20%） 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 jra前四种亚型临床表现的比较前四种亚型临床表现的比较 项目项目分分 型型性别性别发病年龄发病年龄 侵侵 犯犯 关关 节节 实验室实验室 检检 查查 关节外关节外 表表 现现 预预 后后全身发病全身发病型型男性男性60%28岁岁 任任 何何 关关 节

11、节 rf(-) ana(-) 发热、发热、 皮疹皮疹25%严重严重关节炎关节炎多关节型多关节型 rf(-)女性女性 90%28岁岁 任任 何何 关关 节节rf(-)ana(+)25% 少少10% 15%严严重关节炎重关节炎多关节型多关节型rf(+)女性女性80% 8 岁岁任何任何关节关节rf(+)100%ana(+)75%类风湿结类风湿结节、血管节、血管炎炎50%严重严重关节炎，关节炎，致残率高致残率高 少关节型少关节型女性女性80% 5岁岁少数大关少数大关节，非对节，非对称称ana(+)50%50%虹膜虹膜睫状体炎睫状体炎10% 20%视视力障碍力障碍第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾

12、病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 诊诊 断断 1. 1.1666周周 4.4.病初病初6 6月月的临床表现确定分型的临床表现确定分型 1 1）多关节炎型：）多关节炎型：5 5个个 2 2）少关节炎型：）少关节炎型：4 4个个 3 3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等） 5.5.除外其他风湿性疾病除外其他风湿性疾病第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 鉴鉴 别别 诊诊 断断n以以高热、

13、皮疹高热、皮疹等全身症状为主者：等全身症状为主者： 全身感染：全身感染： 败血症、结核、病毒感染败血症、结核、病毒感染 恶性病：恶性病： 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、 其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤n以以关节受累关节受累为主者：为主者： 风湿热、化脓性关节炎、关节风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎结核、创伤性关节炎n与其他与其他风湿性疾病合并关节炎风湿性疾病合并关节炎相鉴别：相鉴别：sle、 mctd、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五

14、”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗治疗目的治疗目的 消除症状，控制炎症，保护关节功能消除症状，控制炎症，保护关节功能n控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛 和肿胀和肿胀n预防感染和关节炎症的加重预防感染和关节炎症的加重n预防关节功能不全和残废预防关节功能不全和残废n恢复关节功能及生活与劳动能力恢复关节功能及生活与劳动能力第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗治疗原则治疗原则 早期，联合，长疗程，个体化早期，联合，长疗程，个体化 注意平衡疗效与药物副作用注意平衡疗效与

15、药物副作用第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗（一）一般疗法（一）一般疗法 应尽早采取应尽早采取综合疗法综合疗法。 急性期应卧床休息，必要时加用急性期应卧床休息，必要时加用夹板夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸 形。形。第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗（一）一般疗法（一）一般疗法 1. 体育疗法和物理疗法体育疗法和物理疗法 非常重要，特别对活动非常重要，特别对活动 期，因关节疼痛而

16、被迫卧床的患儿。期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗如：在急性期，要进行理疗如： 热疗热疗 热水袋、电热褥及温水浴等热水袋、电热褥及温水浴等 电疗电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入超短波、频谱仪、直流电药物导入 光疗光疗 紫外线、红外线和日光疗法紫外线、红外线和日光疗法 加强锻炼加强锻炼: 主动锻炼、被动锻炼主动锻炼、被动锻炼 2. 心理治疗心理治疗 甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和 上学，以增强他们的自信心。上学，以增强他们的自信心。 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规

17、划教材 治治 疗疗(二二) 药物治疗药物治疗 1. 一线药物一线药物 即即非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药， 亦称为速效抗炎止痛剂亦称为速效抗炎止痛剂 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, nsaids) 机制：抑制机制：抑制cox(cox-1,cox-2)的分泌，的分泌，减少前列腺素合成减少前列腺素合成 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗(1)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 剂量剂量：推荐剂量为每天推荐剂量为每天5080mg/(kgd)，分，分3 4 次服，约次服，约14

18、 周内见效，病情缓解后使用剂量为周内见效，病情缓解后使用剂量为每天每天1030mg/kg，维持疗程可达数月，维持疗程可达数月 副作用副作用： 胃肠道反应、胃出血胃肠道反应、胃出血 肝功能损害及肾功能损害肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉 挛以致严重哮喘、紫绀、发热等挛以致严重哮喘、紫绀、发热等 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗(2)布洛芬布洛芬 剂量剂量: :3040mg/

19、(kgd) 副作用副作用: :胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，胃部不适，肝肾功能损害，皮疹， 过敏反应过敏反应 (3)萘普生萘普生 剂量剂量: :1015mg/(kgd)，分两次口服，分两次口服 副作用副作用: :消化道症状，肝肾功能损害，听力障消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等 第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗 2. 二线药物二线药物 应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称一般较长，故又称

20、慢作用抗风湿药或慢作用抗风湿药或改变病情抗改变病情抗风湿药风湿药。 这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。重，应及早使用这类药物。第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs, dmards) 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及细胞毒药物雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素a、硫唑、硫唑 嘌呤等嘌呤等第十二章第十二章 免疫系统疾病免疫系统疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治治 疗疗主要二线药物主要二线药物 （1）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤 剂量剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药，