脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断王兴义

1、电话010-80762552传真演者主攻讲演者主攻骨关节感染症骨关节感染症 化脓性关节炎、骨髓炎、骨结核化脓性关节炎、骨髓炎、骨结核风湿骨病风湿骨病 风湿、类风湿风湿、类风湿骨折及后遗症骨折及后遗症诊断骨科脊髓、脊柱的钥匙诊断骨科脊髓、脊柱的钥匙n最多的脊柱手术最多的脊柱手术 1.腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症； 2.腰椎间盘突出腰椎间盘突出 3.脊髓性颈椎病脊髓性颈椎病 占占80%左右左右次要的脊柱病次要的脊柱病n神经根性颈椎病神经根性颈椎病n胸部脊髓症胸部脊髓症n脊柱变形脊柱变形n外伤外伤n脊髓和脊柱肿瘤脊髓和脊柱肿瘤次要而常见的疾病次要

2、而常见的疾病n一般的诊所及医院门诊的患者，多是慢一般的诊所及医院门诊的患者，多是慢性腰腿疼性腰腿疼n而不是以上所说的主要的或次要的疾病而不是以上所说的主要的或次要的疾病步态和坐姿步态和坐姿n从入室到坐椅子到脱衣解扣详细观察从入室到坐椅子到脱衣解扣详细观察病人的样子。病人的样子。患者的主要症状患者的主要症状n驱干疼（背疼）驱干疼（背疼）n向四肢放射疼或四肢麻痹向四肢放射疼或四肢麻痹n四肢肌力低下或痉挛性运动障碍四肢肌力低下或痉挛性运动障碍n脊柱变形脊柱变形n根据以上进行鉴别诊断根据以上进行鉴别诊断驱干疼痛驱干疼痛n疼痛的发生率：腰疼、脖子疼、胸背疼痛的发生率：腰疼、脖子疼、胸背疼、骶髂关节疼；疼

3、、骶髂关节疼；n持续性疼痛：骨样骨瘤，夜间疼严重；持续性疼痛：骨样骨瘤，夜间疼严重；颈椎疼颈椎疼n颈椎疼不限于颈部，而头疼、肩胛部颈椎疼不限于颈部，而头疼、肩胛部疼都疼都 会发生；会发生；n急性疼痛，也有慢性疼痛；急性疼痛，也有慢性疼痛；颈椎疼常见的疾病颈椎疼常见的疾病n急性颈椎疼见于急性颈椎疼见于 1.癌转移；癌转移； 2.化脓性颈椎炎；化脓性颈椎炎； 3.环轴关节脱位、半脱位；环轴关节脱位、半脱位；n脊髓性颈椎病脊髓性颈椎病n亚急性、潜延性化脓性脊柱炎、骨髓炎亚急性、潜延性化脓性脊柱炎、骨髓炎n骨刺骨刺胸背疼胸背疼n上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多；上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多；n即使平卧也不能翻身，

4、首先考虑癌转移；即使平卧也不能翻身，首先考虑癌转移；n化脓性脊椎炎；化脓性脊椎炎；n骨质疏松症；骨质疏松症；n脊柱结核；脊柱结核；腰疼腰疼n动也不敢动的腰疼，多见腰扭伤；动也不敢动的腰疼，多见腰扭伤；n癌转移，化脓性脊椎炎鉴别；癌转移，化脓性脊椎炎鉴别；n马尾肿瘤，疼痛也很厉害，夜间疼；马尾肿瘤，疼痛也很厉害，夜间疼；n慢性的腰疼：脊椎退变、脊椎分裂症、慢性的腰疼：脊椎退变、脊椎分裂症、脊椎滑脱症；脊椎滑脱症；n骨刺；骨刺；骶髂关节疼骶髂关节疼n锐疼和钝疼，多见骶髂关节炎；锐疼和钝疼，多见骶髂关节炎；n骶髂关节化脓；骶髂关节化脓；n骶髂关节结核；骶髂关节结核；n骶髂关节肿瘤；骶髂关节肿瘤；四肢

5、放射痛、麻痹四肢放射痛、麻痹n上肢的放射痛是根型颈椎病特症；上肢的放射痛是根型颈椎病特症；n长期患病会引起手麻痹；长期患病会引起手麻痹；n有时会有闪电式的疼痛；有时会有闪电式的疼痛；n下肢的放射痛首先会腰间盘突出，症下肢的放射痛首先会腰间盘突出，症状典型；状典型；四肢的放射痛、麻痹四肢的放射痛、麻痹n手指的麻痹是颈椎病的初发症状；手指的麻痹是颈椎病的初发症状；n居限于手指或者靠近手指的关节，运动居限于手指或者靠近手指的关节，运动不灵活，步行障碍，基本考虑颈椎病；不灵活，步行障碍，基本考虑颈椎病；腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症n步行而出现的麻痹是腰椎管狭窄症；步行而出现的麻痹是腰椎管狭窄症；n弯腰麻痹

6、减轻，诊断大致没问题；弯腰麻痹减轻，诊断大致没问题；n马尾型会阴部麻痹有灼热感；马尾型会阴部麻痹有灼热感；n男性伴随着步行会有间歇性持续性勃起；男性伴随着步行会有间歇性持续性勃起；胸椎黄韧带肥厚胸椎黄韧带肥厚n最早发生的是足尖部的麻痹最早发生的是足尖部的麻痹四肢运动障碍四肢运动障碍n上肢筋力底下上肢筋力底下n上肢偏侧性筋力底下是椎间盘突出，上肢偏侧性筋力底下是椎间盘突出，颈椎病，骨髓压迫；颈椎病，骨髓压迫；n其它：脊髓肿瘤、胸廓出口综合症，其它：脊髓肿瘤、胸廓出口综合症，腕关节综合症；腕关节综合症；n下肢筋力底下下肢筋力底下n腰间盘突出腰间盘突出n椎管儿狭窄椎管儿狭窄 两下肢急速完全麻痹两下肢

7、急速完全麻痹 会阴知觉障碍会阴知觉障碍 膀胱直肠障碍膀胱直肠障碍胸椎脊髓肿瘤也会出现胸椎脊髓肿瘤也会出现四肢运动障碍四肢运动障碍马尾症候群，必马尾症候群，必须紧急手术。须紧急手术。脊椎变形脊椎变形n小儿颈椎小儿颈椎krippel-feilkrippel-feil症候群；症候群；n胸腰椎后弯、后侧弯、脊椎滑脱等；胸腰椎后弯、后侧弯、脊椎滑脱等；n高龄者骨质疏松症；高龄者骨质疏松症；高位诊断高位诊断n根据疼痛、变形、运动受限、压疼推测；根据疼痛、变形、运动受限、压疼推测；n如果有神经症状，根据放射部位、肌力、如果有神经症状，根据放射部位、肌力、腱反射推测；腱反射推测；n病理反射；病理反射；画像诊断

8、画像诊断nx线诊断线诊断nct诊断诊断nmri诊断诊断n造影造影化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎疾病的概念疾病的概念n好发于中年；好发于中年；n多见于胸腰部；多见于胸腰部；n大多数血性感染，少数是医源性椎间盘炎；大多数血性感染，少数是医源性椎间盘炎；n革兰氏阳性菌占革兰氏阳性菌占60-70%，mssa占占50%；n大肠杆菌和绿脓菌也有；大肠杆菌和绿脓菌也有；n高龄免疫功能低下的糖尿病患者有增多；高龄免疫功能低下的糖尿病患者有增多；临床症状临床症状n急烈剧痛、高烧，持续热；急烈剧痛、高烧，持续热；n压疼；压疼；n神经麻痹；神经麻痹；问诊问诊n病史追问；病史追问；n糖尿病患者症状隐蔽；糖尿病患者症状隐蔽；

9、n尿路感染；尿路感染；必要的检查必要的检查nx线线nctnmrin骨扫描骨扫描x x线检查线检查n发病发病2-3周椎间隙狭小，椎体边缘硬化，反周椎间隙狭小，椎体边缘硬化，反应性骨增生，椎体破坏，骨刺，最终骨性应性骨增生，椎体破坏，骨刺，最终骨性融合。融合。ctct像像n椎体的破坏和反应性骨硬化；椎体的破坏和反应性骨硬化；mrimri像像nt1t1低信号；低信号；nt2t2高信号；高信号；骨扫描骨扫描血液化验血液化验n白蛋球增加，核左移；白蛋球增加，核左移；n血沉中等度增高血沉中等度增高50-10050-100；ncrpcrp高；高；n细菌培养：血和脓；细菌培养：血和脓；鉴别诊断鉴别诊断n脊柱结

10、核；脊柱结核；n癌转移；癌转移；n原发性脊椎肿瘤；原发性脊椎肿瘤；n骨质疏松症；骨质疏松症；n多发性骨髓瘤；多发性骨髓瘤；n恶性淋巴瘤；恶性淋巴瘤；慢性化脓性脊椎炎慢性化脓性脊椎炎n多见于高龄糖尿病、免疫功能低下的人；多见于高龄糖尿病、免疫功能低下的人；n长期服用激素的人；长期服用激素的人；n革兰氏阳性菌少，阴性菌多；革兰氏阳性菌少，阴性菌多；n真菌引起的脊椎炎也有；真菌引起的脊椎炎也有；临床症状临床症状n发烧、微烧；发烧、微烧；n背疼、轻度、慢性疼；背疼、轻度、慢性疼；n压痛也轻微；压痛也轻微；n少见一开始就麻痹；少见一开始就麻痹；必要的检查必要的检查nx线检查：多见椎间盘狭小线检查：多见椎

11、间盘狭小 ，椎体破坏，椎体破坏，反应性骨硬化，骨刺形成；反应性骨硬化，骨刺形成；nct检查：椎体破坏，反应性骨硬化；检查：椎体破坏，反应性骨硬化；nmri检查：检查：t1是低信号或是等信号，是低信号或是等信号，t2是是高信号，有时有混合信号；高信号，有时有混合信号；n血液检查：白细胞增大，血液检查：白细胞增大，crp升高；升高；应该鉴别的疾病应该鉴别的疾病n与急性化脓性脊椎炎相同；与急性化脓性脊椎炎相同；n结核结核n原发性肿瘤原发性肿瘤n癌转移癌转移n多发性骨髓瘤；多发性骨髓瘤；n骨质疏松症骨质疏松症脊柱结核的概念脊柱结核的概念n脊柱结核都由肺结核引起，少见的有泌尿系脊柱结核都由肺结核引起，少

12、见的有泌尿系感染源引起；感染源引起；n椎体有多发病灶；椎体有多发病灶；n部位顺序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、部位顺序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、颈椎、颈胸椎；颈椎、颈胸椎；n颈椎的破坏，多发生在结近椎间盘的边缘；颈椎的破坏，多发生在结近椎间盘的边缘；n病灶发生在椎体内的也有；病灶发生在椎体内的也有；x x线检查线检查n椎体的破坏呈波浪状，是典型症状；椎体的破坏呈波浪状，是典型症状；n有肉芽、脓；有肉芽、脓；n椎体有压缩、楔形变，有驼背；椎体有压缩、楔形变，有驼背；n有流注脓疡；有流注脓疡；n有瘘孔；有瘘孔；神经障碍神经障碍n脊柱结核有神经脊髓障碍；脊柱结核有神经脊髓障碍；n肉芽、脓肿、死骨

13、压迫脊髓；肉芽、脓肿、死骨压迫脊髓；n没有骨破坏、畸形，也会引起椎管内高压，没有骨破坏、畸形，也会引起椎管内高压，出现瘫痪；出现瘫痪；发病率发病率n近来有升高的趋势；近来有升高的趋势；n高龄患者多；高龄患者多；临床症状临床症状n疼痛；疼痛；n脊柱不舒服；脊柱不舒服；n脊柱变形；脊柱变形；n麻痹；麻痹；问诊应注意的问题问诊应注意的问题n初发症状及时间：急？慢？不知不觉？初发症状及时间：急？慢？不知不觉？n有无麻痹？（步行状态、下肢麻痹、肌力有无麻痹？（步行状态、下肢麻痹、肌力减退、知觉减退、排尿障碍、跛行）减退、知觉减退、排尿障碍、跛行）血液检查血液检查n血液化验：血沉、白血球、血液化验：血沉、

14、白血球、crpcrp，中等度高，中等度高n血沉是判断的重要标准；血沉是判断的重要标准；痰化验痰化验n痰化验多半阳性痰化验多半阳性结核菌试验结核菌试验n多半强阴性多半强阴性x x线检查线检查n初期：椎间盘狭小，椎边缘不整；初期：椎间盘狭小，椎边缘不整；n进行期：进行期： 缺乏新生骨的骨破坏，空洞、空洞有岛状死骨；缺乏新生骨的骨破坏，空洞、空洞有岛状死骨； 椎体楔形变；椎体楔形变； 椎旁脓肿；椎旁脓肿；n修复期：椎体的骨刺，骨桥形成；修复期：椎体的骨刺，骨桥形成；ctct检查检查n椎体骨破坏；椎体骨破坏；n死骨；死骨；n脓肿脓肿mrimri检查检查nt2t2增强像，硬膜管、脊髓、马尾的形态能增强像

15、，硬膜管、脊髓、马尾的形态能够很清楚的描绘；够很清楚的描绘；n有麻痹时，脊椎管受压可清楚描绘；有麻痹时，脊椎管受压可清楚描绘；鉴别诊断鉴别诊断n化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎n原发性脊椎肿瘤；原发性脊椎肿瘤；n转移性脊椎肿瘤；转移性脊椎肿瘤；n破坏性脊椎关节病（透晰后）破坏性脊椎关节病（透晰后）原发性脊椎肿瘤概况原发性脊椎肿瘤概况n日本全国骨肿瘤表中：日本全国骨肿瘤表中： 原发性骨肿瘤是原发性骨肿瘤是1085例，例， 其中发生在脊柱是其中发生在脊柱是60例；例； 60例中颈椎例中颈椎6例，胸椎例，胸椎17例，腰椎例，腰椎6例，骶例，骶椎椎31例；例； 60例中良性的例中良性的21例，例，9例是骨巨细

16、胞瘤；例是骨巨细胞瘤；临床症状临床症状n疼痛；疼痛；n偶尔偶尔x线、线、ct能发现肿瘤；能发现肿瘤；n疼痛特点：持续性、进行性，即使安静也不能减轻；疼痛特点：持续性、进行性，即使安静也不能减轻；n夜间疼痛像骨样骨瘤，骨母细胞瘤等，阿斯林有效；夜间疼痛像骨样骨瘤，骨母细胞瘤等，阿斯林有效；n肿瘤增大，破坏椎骨，侵入神经引起截瘫；肿瘤增大，破坏椎骨，侵入神经引起截瘫；年龄与部位年龄与部位n骨肉瘤、骨肉瘤、ewing瘤青年多；瘤青年多；n中老年软骨肉瘤多；中老年软骨肉瘤多；n恶性肿瘤多发生在椎体前方；恶性肿瘤多发生在椎体前方；n良性肿瘤多发生在椎体后方；良性肿瘤多发生在椎体后方；n脊索瘤多发生在骶骨

17、和上颈椎；脊索瘤多发生在骶骨和上颈椎；问诊问诊n疼痛的有无；疼痛的有无；n发病的情况；发病的情况；n时间的变化；时间的变化；n姿势的变化；姿势的变化；n神经麻痹；神经麻痹；n膀光障碍膀光障碍n继往恶性肿瘤的历史；继往恶性肿瘤的历史；必要的检查及其所见必要的检查及其所见n背部正中的压痛及叩击疼是重要的证据；背部正中的压痛及叩击疼是重要的证据；n以叩击疼或压痛点为中心进行以叩击疼或压痛点为中心进行x线检查或断线检查或断层检查；层检查；常见的常见的x x线发现线发现n骨硬化：多见骨肉瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤；骨硬化：多见骨肉瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤；n骨溶解：多为骨髓瘤、骨巨细胞瘤、骨溶解：多为骨髓

18、瘤、骨巨细胞瘤、ewing瘤；瘤；n以上二者混合，多见骨肉瘤。以上二者混合，多见骨肉瘤。n骨小梁菲薄：多见血管瘤、恶性淋巴瘤、骨髓瘤；骨小梁菲薄：多见血管瘤、恶性淋巴瘤、骨髓瘤；n椎体膨胀：骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨脓肿椎体膨胀：骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨脓肿n椎体的压缩：嗜酸性肉芽肿、骨髓瘤。椎体的压缩：嗜酸性肉芽肿、骨髓瘤。n脊柱傍类：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤。脊柱傍类：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤。ct检查检查n骨皮质的变化，肿瘤内骨化或钙化；骨皮质的变化，肿瘤内骨化或钙化；nx线检查，有骨皮质破坏时，线检查，有骨皮质破坏时，ct仍然会发仍然会发现有一个骨包壳，这是一个特点；现有一个骨包壳，这是一个特点；n

19、ct造影像能够了解肿瘤的血供特点；造影像能够了解肿瘤的血供特点；mrimri检查检查n对各种脊椎病，尤其是肿瘤的检查，是最对各种脊椎病，尤其是肿瘤的检查，是最优秀的检查，应当充分利用。优秀的检查，应当充分利用。骨扫描骨扫描n调查多发性病灶，十分有用，是最常用的调查多发性病灶，十分有用，是最常用的方法。方法。血液检查血液检查n主要是和炎症疾病相鉴别；主要是和炎症疾病相鉴别；n化脓性、结核性脊椎炎，血沉，化脓性、结核性脊椎炎，血沉，crp多半多半增高；增高；newing瘤多半有血像增高；瘤多半有血像增高；n多发性骨髓瘤有多发性骨髓瘤有bence jones蛋白增加；蛋白增加；鉴别诊断鉴别诊断n脊椎

20、有破坏性病变脊椎有破坏性病变x线表现时：线表现时：n1.脊椎肿瘤，原发性或转移性；脊椎肿瘤，原发性或转移性；n2.化脓性、结核性脊椎炎、骨质疏松症；化脓性、结核性脊椎炎、骨质疏松症；n3.脊椎肿瘤、骨质疏松症、椎间盘完好；脊椎肿瘤、骨质疏松症、椎间盘完好；n4.结核、化脓性脊柱炎、椎间盘变小；结核、化脓性脊柱炎、椎间盘变小；n5.多发性骨髓瘤，常常会有病理骨折，骨质多发性骨髓瘤，常常会有病理骨折，骨质疏松症；疏松症；转移性脊椎肿瘤转移性脊椎肿瘤n恶性肿瘤最常转移的是脊椎；恶性肿瘤最常转移的是脊椎；n癌症寿命延长，脊椎转移肿瘤，越来越多；癌症寿命延长，脊椎转移肿瘤，越来越多；n原发灶：鼻炎癌、肺

21、癌、肝脏、胃、肠道原发灶：鼻炎癌、肺癌、肝脏、胃、肠道及泌尿系、前列腺；及泌尿系、前列腺；转移的部位转移的部位1.脊柱结核脊柱结核2.化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎3.类风湿和强脊炎类风湿和强脊炎4.各种转移癌各种转移癌5.骨质疏松症骨质疏松症脊柱结核初期表现脊柱结核初期表现图图1，仅仅有第，仅仅有第3、4脊间隙变小脊间隙变小,第四椎体前缘不规则，第四椎体前缘不规则，图图2，椎间隙狭窄较明显，第，椎间隙狭窄较明显，第4椎体前缘轻度的骨破坏，椎体前缘骨吸收；椎体前缘轻度的骨破坏，椎体前缘骨吸收；图图3，骨吸收加重，第，骨吸收加重，第4椎体上缘有明显的骨破坏，椎体上缘有明显的骨破坏，脊柱结核的寒性脓肿呈

22、脊柱结核的寒性脓肿呈纺锤样。纺锤样。化脓性脊柱炎没有纺锤化脓性脊柱炎没有纺锤样脓肿。样脓肿。腰大肌的起止和脓肿流注关系腰大肌的起止和脓肿流注关系a.腰大肌的起止，腰大肌的起止，b脓肿的种类：脓肿的种类：1.髂窝脓肿；髂窝脓肿；2.腹股沟脓肿；腹股沟脓肿；3.臀部脓肿臀部脓肿1ab23图图1图图2图图1,胸胸10、11椎间隙狭椎间隙狭窄，椎体上下缘不规则，窄，椎体上下缘不规则，有骨吸收和骨破坏，边有骨吸收和骨破坏，边缘部骨硬化。缘部骨硬化。图图2，胸，胸10、11椎间隙消椎间隙消失，两椎体骨融合成为失，两椎体骨融合成为块椎，所谓的结核治愈块椎，所谓的结核治愈症象。症象。胸椎结核及治愈胸椎结核及治愈x x线线图图1，2腰椎显著的骨破坏。腰椎显著的骨破坏。图图3，骨扫描以第，骨扫描以第5腰椎为中心，有核素聚集。腰椎为中心，有核素聚集。图图1图图2图图3图图4图图4，在腰胝部有半圆形的阴影。，在腰胝部有半圆形的阴影。第第3腰椎棘突骨脓结，腰椎棘突骨脓结，2、3腰椎间隙狭窄。腰椎间隙狭窄。腰椎间结核腰椎间结核脊柱结核的脊柱结核的x x线分类线分类椎