脊柱结核的手术指征与内固定选择许国华123

1、脊柱结核的手术指征与脊柱结核的手术指征与内固定选择内固定选择第二军医大学长征医院骨科第二军医大学长征医院骨科许国华许国华 2013-1-22n17791779年，年，percival pottpercival pott首次报道，因此，脊柱结首次报道，因此，脊柱结核又称为核又称为pottpott病。病。 n每年新增每年新增8080万活动性脊柱结核病例（万活动性脊柱结核病例（whowho）n超过超过8080的脊柱结核患者伴有脊柱畸形的脊柱结核患者伴有脊柱畸形n近近3 3-5%-5%患者死于严重的后凸畸形（患者死于严重的后凸畸形（6060度）相度）相关并发症。关并发症。background back

2、ground n骨结核占所有骨结核占所有 hivhiv阴性结核病患者的阴性结核病患者的3-5%3-5%n脊柱结核占骨结核的脊柱结核占骨结核的5050以上以上n如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最终可以重建，尤其在骨组织形态完整的终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期破坏前期”jain ak. tuberculosis of the spine: editorial comment. corr, 2007; 460: 23jain ak. treatment of tuberculosis of the spine with neurol

3、ogic complications. corr，2002;398:7584.负重大负重大活动多活动多积累性劳损积累性劳损肌肉附着少处肌肉附着少处脊柱脊柱50膝膝12髋髋10肘肘5骨与关节结核骨与关节结核好好 发发 部部 位位腰椎最高腰椎最高胸椎胸椎颈椎颈椎骶尾椎最少骶尾椎最少backgroundn在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸形、神经功能障碍的比例远高于发达国家形、神经功能障碍的比例远高于发达国家qdata collected by pubmed search in the last five yearsqdata from india,

4、 turkey and other developing countries 按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类，椎体结核又分为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种 中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。 边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累及相邻两个椎体。 骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。 1、椎体骨质破坏；2、椎间隙变窄或消失；3、椎体变形；4、骨质密度增高；5、骨质增生及骨桥形成；6、脓肿形成及钙

5、化。影像学表现影像学表现t1及t2显示椎体破坏和椎间隙消失、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压x线平片显示各椎体未见明显异常ct显示椎体右侧缘骨质致密及右侧腰大肌脓肿核素扫描显示l4椎体右上缘摄取增加。t1显示右侧腰大肌脓肿l4、5椎体右侧缘破坏；增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，t1为低信号；t2为混杂信号同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见局限脓肿；增强扫描显示破坏的椎体不规则强化，椎前脓肿呈高信号多发性脊柱结核t1显示l1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；t2呈混杂信号，脊髓受压脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者t1显示胸8、9椎体呈低信号同上病例t

6、2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间盘呈混杂信号外科治疗外科治疗n脊柱结核患者需要解决的常见问题脊柱结核患者需要解决的常见问题q病灶清除病灶清除q畸形矫正畸形矫正q稳定性重建稳定性重建q神经组织减压神经组织减压historical review of operative treatmentsn1910s hibbs 后路融合术后路融合术q手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全q提高病变节段稳定性提高病变节段稳定性hibbs ra. an operation for potts disease of spine. jama,1912,59:433-

7、6historical review of operative treatmentsn1950s 1950s 方先之方先之 病灶清除术病灶清除术q需充分抗痨化疗需充分抗痨化疗q直接清除病变组织，提高了疗效直接清除病变组织，提高了疗效方先之方先之. .骨关节结核病灶清除疗法（骨关节结核病灶清除疗法（941941例临床报告）例临床报告）. .中华外科杂志中华外科杂志,1957,5(1):90-92,1957,5(1):90-92historical review of operative treatmentsn1960s mrc working party on tuberculosis of t

8、he spineqhodgson “香港术式香港术式”n前路病灶清除、结构性植骨前路病灶清除、结构性植骨n进一步提高了病变节段的稳定性进一步提高了病变节段的稳定性hodgson ar, stock fe. anterior fusion for the treatment of tuberculosis of the spine:the operative findings and results of treatment in the first one hundred cases. jbjs, 1960,42a:295-310historical review of operative t

9、reatmentsn1990s 1990s 病灶清除病灶清除 内固定辅助融合内固定辅助融合q内固定提供术后即刻稳定性内固定提供术后即刻稳定性q改善康复期间生活质量改善康复期间生活质量1. oga m, arizono t, takasita m, et al. evaluation of the risk of instrumention as a foreign body in spinal tuberculosis: clinical and biological study. spine, 1993,18(13):1890-4 2. sundararaj gd，behera s，ravi

10、 v, et al. role of posterior stabilization in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. jbjs,2003,85b(1):100-63.金大地，陈建庭，张浩，等金大地，陈建庭，张浩，等. 一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志，中华外科杂志，2000，38（12）：）：900-2目前常用术式目前常用术式前路病灶清除、植骨融合、内固定术前路病灶清除、植骨融合、内固定术目前常用术式目前常用术式n前后路后前路联合手术前

11、后路后前路联合手术question?n单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核的所有治疗步骤吗？的所有治疗步骤吗？q病灶清除病灶清除q畸形矫正畸形矫正q稳定性重建稳定性重建q神经组织减压神经组织减压本组病例本组病例n男性男性1111例，女性例，女性5 5例例n10106060岁，平均岁，平均21.521.5岁岁nt5t5t10 9t10 9例，例， t11t11l2 7l2 7例例n2 2例单椎体破坏，例单椎体破坏， 8 8例例2 2椎体破坏，椎体破坏， 5 5例例3 3个以上个以上椎体破坏（其中椎体破坏（其中2 2例有非连续性脊柱结核病灶）例有非连续性

12、脊柱结核病灶）n节段性后凸角度为节段性后凸角度为11115555, ,平均平均3131q轻度后凸轻度后凸9 9例，中度后凸例，中度后凸7 7例例n神经功能神经功能qfrankel bfrankel b级级1 1例，例，c c级级3 3例，例，d d级级 7 7例，例，e e级级5 5例例yilmaz脊柱后凸分度标准：脊柱后凸分度标准： 30 60, 60重度重度手术步骤手术步骤n后正中入路后正中入路n邻近健康椎体椎弓根钉植入，一侧临时固定邻近健康椎体椎弓根钉植入，一侧临时固定n病灶清除、局部病灶清除、局部attatt药物植入药物植入q椎弓根入路单纯椎体病灶椎弓根入路单纯椎体病灶q关节突关节切除

13、后椎间隙周围病灶关节突关节切除后椎间隙周围病灶q全椎切除多节段病灶全椎切除多节段病灶n矫正畸形：中后柱短缩矫正畸形：中后柱短缩n后外侧植骨融合后外侧植骨融合case shownm,16yrs,t9-11&l3 tb, frankel b e,cobb 55 25 15mthscase showcase shownm,27yrs, l1-2 tb, frankel e, cobb 4218case shownf,21yrs, l1-2 tb, frankel d e, cobb 255case shownm,60yrs, t7-8 tb, frankel b cdiscussion-病灶

14、清除病灶清除n前路前路q经胸膜腔入路：肺功能损失经胸膜腔入路：肺功能损失1010q经胸膜腔外入路经胸膜腔外入路n后路后路q经肋横突关节入路经肋横突关节入路q经椎弓根入路经椎弓根入路q经关节突关节入路经关节突关节入路discussion-后凸后凸n胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后 q33% (52 /160) 后凸增加 11 30 q17% (27 /160) 后凸增加 30 50 q 6% (9/160) 后凸增加 50 70 ninth report of the medical research council working party on tuberc

15、ulosis of the spine. a 10-year assessment of controlled trials of inpatient and outpatient treatment and of plaster-of-paris jackets for tuberculosis of the spine in children on standard chemotherapy. studies in masan and pusan, korea. j bone joint surg br. jan 1985;67(1):103-110smith-petersen osteo

16、tomy10-12/segmentsmith-petersen mn, larson cb, aufranc oe. osteotomy of the spine for correction for flexion deformity in rheumatoid arthritis. jbjs(br) 1945;27:1 ponte osteotomymultilevel s-p osteotomyponte a, sicciard gl. surgical treatment of scheuermanns hyperkyphosis. orthop trans 1985;9:127 pe

17、dicle subtraction osteotomy 25/t-segment, 35/l-segmentheinig cf, boyd bm. one stage vertebrectomy or eggshell procedure.orthop trans, 1985, 9( 11) : 130-5.bridwell kh, lewis sj, lenke lg, et al. pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. jbjs,2003;85a:45463 vertebra

18、l column resection bradford ds, tribus db. vertebral column resection for the treatment of rigid coronal decompensation. spine 1997; 22: 15909 神经功能恢复神经功能恢复n严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度畸形者畸形者n静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动期结核期结核n儿童预后优于成人儿童预后优于成人n截瘫超过截瘫超过6 6月者一般无恢复月者一般无恢复 moon ms, moon