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1、石门楼中学学生健康档案表精选班级生名性别民族出生年月曰：_ _年月身分证号码：本籍贯：省市县资通讯地址：料家庭电话：父亲姓名手机号码：母亲姓名：手机号码：其它联络人：_联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“”内打V是 否、你现在的身体状况如何？请在“”内打V健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病疾病类别发生时间目前状况学 生 健 康 史二、你孩子 现在或曾有 下列病症吗？心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎咼血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病胃溃疡哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它一请注明疾病名称仍治疗中年月日己痊愈请在“”内打V。手术史手术名称：仍治疗中年月日己痊愈药物或食物过敏史过敏

2、药物及食物名称：残障者请注明部位及级别： 家长签字:班主任签字:石门楼中学学生健康档案表学 生 基 本 资 料班级出生年月曰： 身分证号码： 籍贯：姓名性别民族年月日家庭电话：父亲姓名：手机号码：_母亲姓名：手机号码：_省市县其它联络人：_联系电话：_ 1通讯地址：家长是否与学生冋住一处，请在“”内打"：是 否学 生 健 康 史一、你现在的身体状况如何？请在“”内打2。健康 口重大疾病 口重大伤害 特殊疾病二、你孩子现 在或曾有下 列病症吗？请在“”内 打"疾病类别发生时间目前状况心脏病口肾病口糖尿病癫痫口脑炎口高血压 贫血口白血病口血友病精神疾病甲亢口输血史结核病口胃溃疡口哮喘病肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它一请注明疾病名称年月日仍治疗中己痊愈手术史手术名称：年月日仍治疗中己痊愈药物或食物过敏

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