博荣缺铁性贫血.3.15ppt课件

1、 铁与铁与hb基础与临床基础与临床原卟啉原卟啉+铁铁血红素血红素 珠蛋白珠蛋白=hb 晓峰血液 缺铁缺铁先天性和获得性转铁蛋白缺乏先天性和获得性转铁蛋白缺乏遗传性贮铁贫血遗传性贮铁贫血铁粒幼红细胞性贫血铁粒幼红细胞性贫血血红蛋白病血红蛋白病卟啉病卟啉病2血红蛋白由血红蛋白由血红素血红素与与珠蛋白珠蛋白组组成血红素：铁原子与原卟啉成血红素：铁原子与原卟啉复合物。珠蛋白：包括复合物。珠蛋白：包括、和和珠蛋白珠蛋白6 6种。种。 血红蛋白是由两种不同的鳌合了血红素的珠蛋血红蛋白是由两种不同的鳌合了血红素的珠蛋白肽链所形成的四聚体结构，在人体的不同发白肽链所形成的四聚体结构，在人体的不同发育时期，其主

2、要的血红蛋白（育时期，其主要的血红蛋白（hbhb）组成不同）组成不同3从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变。构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的，即多肽链（114个氨基酸组成）及非多肽链（自146个氨基酸组成），分别命名为、及链）。胚胎早期，即胚胎8周内主要合成三种胚胎型血红蛋白旦白，分别为hb goweri（22），hbgower ii（ 22）及hb portland （22）。 高尔先生 波特兰至胚胎17周这3种血红蛋白渐渐消失，并为大量胎儿血红蛋白hbf（22）和2种少量的成人型血红蛋白即hba（22），hba2（22）取代。胎儿6个月时hbf约占90%，hbahk5-10%，以

3、后hba合成增加，hbf合成减少。出生时hbf约占70%，hba约占30%，hba91 mol/l是中重度中毒标志机理 ：抑制线粒体功能表现：腹痛、呕吐、呕血、黑便和代谢性酸中毒治疗：去铁敏、去铁胺44钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;p4 铁的代谢铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断铁的重要性缺铁性贫血常见原因缺铁性贫血常见原因任何原因使任何原因使体内铁缺乏，体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血均可引起缺铁性贫血 铁丢失过多铁丢失过多 铁吸收不良铁吸收不良铁的需要量增铁的需要量增 加而摄入相加而摄入相 对不足对不足 铁的需求增加铁的摄取或吸收降低 需求增加 青少年快速

4、增长 怀孕和哺乳 失血增加 月经量大 消化道失血 献血吸收功能受损膳食摄入量不足小肠吸收不良oliveira f, et al. j clin lab anal. 2014 may;28(3):210-8.铁代谢铁代谢血清铁（血清铁（si）8.95umol/l(500ug/l)总铁结合力（总铁结合力（tibc）64.44umol/l(360ug/l)转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15血清铁蛋白血清铁蛋白 12ug/lstfr8mg/l普鲁士反应：阴性普鲁士反应：阴性可溶性转铁蛋白受体可溶性转铁蛋白受体(stfr)tfr表达于幼红细胞膜表面，缺铁时表达于幼红细胞膜表面，缺铁时tfr脱落进脱落进入血

5、液，成为入血液，成为stfr，使血清，使血清stfr升高。升高。临床意义临床意义stfr是机体缺血的敏感指标是机体缺血的敏感指标转铁蛋白受体和铁蛋白的指标比值，利用转铁蛋白受体的升高和铁蛋白浓度的降低，两者之间变量的指标具有一定的相关性。还要结合骨髓细胞外铁的减少，对于诊断缺铁性贫血是比较有把握的。实验对诊断提供了两个方面优越性：转铁蛋白受体在诊断缺铁贫血有较强的敏感特异性，较少受炎症及恶性疾病的影响；而铁蛋白恰相反，因为铁蛋白为急性相反应蛋白，在炎症状况下明显升高，直接影响对贫血类型的判断。当机体在初期缺铁，转铁蛋白受体不十分明显，随着贮存铁及贫血程度的加剧，浓度才会明显升高；而铁蛋白对铁的

6、摄取，存储和释放有着非凡的能力，利用存储形式，通过蛋白膜保护细胞不受离子化铁的毒害，健康人、缺铁或铁过度负荷患者的血清中铁蛋白与利用贮存铁有着直接关系50阴性（阴性（-）：骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄）：骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小颗粒减少或消失，素颗粒，幼红细胞内铁小颗粒减少或消失，铁幼粒细胞铁幼粒细胞0.9mol/l（全血）（全血）锌原卟啉锌原卟啉(zpp)0.96mol/l（全血）（全血）fep/hb4.5g/ghb二、发病机制二、发病机制 （一）（一） 缺铁对铁代谢的影响缺铁对铁代谢的影响（二）缺铁对造血系统的影响（二）缺铁对造血系统的影响 一些铁储备足够或甚至过

7、多的患者，当其储存的铁不能快速转运以满足骨髓受到epo刺激后生成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁 为使重组人促红细胞生成素(rhuepo)治疗达到最佳效果，应有充足的铁以维持血清铁蛋白100 mg/l，低色素红细胞9月）680需铁量：平均2.5mg/d，后3月则 3.07.5mg/d组别孕妇孕早期孕中期孕晚期育龄妇女人数3591151811449293721铁减少42.639.938.851.634.4ida(%)19.19.619.833.815.1id(%)61.749.558.685.449.5l 上海地区80年代调查资料：ida(%)id(%) 育龄妇女 11.39 43.

8、32 妊娠3月以上19.28 66.27 30%50%的慢性心力衰竭患者铁缺乏 铁缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心脏移植的风险 铁缺乏是慢性心力衰竭严重程度的独立预测因子 目前铁缺乏是慢性心力衰竭的一个新兴治疗靶点cohen-solal a, et al. heart. 2014; pii: heartjnl-2014-305669. 成年男性和绝经期妇女伴ida经检查证实系g.i失血引起占62%64%（胶囊内镜技术 vs 常规内镜）英国统计原因不明低色素性贫血占ida 17%，常见于年轻女性自身免疫性萎缩性胃炎和hp感染是原因不明ida和难治性ida的原因，hp根治疗，口服铁剂恢复疗效hp

9、和ida关系：隐性失血，竞争食物中铁，改变胃液组成（ph和vitamin c含量） 非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血，发生率高达34% 与无铁缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，铁缺乏的患者具有显著的肥胖症，糖尿病，代谢综合征，p0.01asma siddique, et al. clinical gastroenterology and hepatology 2014;12:1170-1178 女性男性无肥胖肥胖经期规律经期不规律无dmdm无msms血清铁调肽(ng/ml)+*+*+：p0.01；*p：0.05体内铁总含量正常，甚至增多，而有红系缺铁。铁被巨噬细胞封闭，而释放障碍，从而使红系铁利

10、用障碍临床主要见于慢性炎症性疾病，肿瘤和长期血透的肾衰病人机制不清，可能是炎症性细胞因子引起运铁蛋白受体和铁蛋白表达的紊乱（il6或tnf可引起sf上升，铁被巨噬细胞封闭）蛋白（基因）dmt 1(slc11a2)glutaredoxin 5(glrx5)转铁蛋白（tf）铜蓝蛋白（cp）染色体121433蛋白功能跨膜铁输入蛋白参加铁-硫簇合成血浆铁结合蛋白血浆铁氧化酶突变性疾病伴铁过载的ida常染色体隐性遗传ida伴铁过载转铁蛋白缺乏症ida伴铁过载dmt1(slc11a2)二价金属离子转运蛋白1（dmt1）谷氧还蛋白(glutaredoxin)谷氧还蛋白基因grx568血液血液系统系统免疫免疫

11、系统系统生殖生殖系统系统内分泌内分泌系统系统泌尿泌尿系统系统消化消化系统系统循环循环系统系统呼吸呼吸系统系统皮肤皮肤粘膜粘膜神经神经系统系统临床临床表现表现脑组织缺氧头疼、记忆脑组织缺氧头疼、记忆力减退、末梢神经炎力减退、末梢神经炎气促、呼吸困难，肺气促、呼吸困难，肺感染感染心悸，贫血性心心悸，贫血性心脏病，血色病脏病，血色病消化功能减低，消化功能减低，ma有有舌炎舌萎缩镜面舌舌炎舌萎缩镜面舌轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退希恩希恩氏综氏综合症合症减弱男性特征女性减弱男性特征女性月经过多药物引起月经过多药物引起的性特征的改变的性特征的改变贫血药物引起的贫血药物引起的免疫系统

12、的改变免疫系统的改变贫血表现组织缺铁表现缺铁原发病表现常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等；伴苍白、心率增快精神行为异常，如烦躁、易怒、异食癖；体力耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、口角炎、缺铁性吞咽困难；毛发干燥、脱落，皮肤干燥；指甲缺乏光泽、易裂，重者指甲变平，凹下成勺状如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等陆再英, 钟南山主编.内科学.人民卫生出版社.2008.p571消化系统：食欲不振；体重减低；食欲不振；体重减低；异食癖异食癖中枢神经系统：头

13、晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意力下降。力下降。重者重者 智商下降智商下降 心血管系统：心率加快，严重出现心衰心率加快，严重出现心衰组织缺铁表现：皮肤：干燥皱缩、无光泽；皮肤：干燥皱缩、无光泽；毛发：干枯易脱落；毛发：干枯易脱落；指甲：脆薄易裂，指甲：脆薄易裂，反甲反甲（舟状指舟状指 ）粘膜损害：粘膜损害：口角炎口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌炎、舌乳头萎缩其它：免疫力降低，易合并感染舌炎、嘴角炎反甲缺铁性吞咽困难（plummer-vinson征）神经、精神系统异常：异食癖（pica） 反甲反甲血常规 hb减少 wbc、plt正常 rbc与hb下降不平行小细胞

14、低色素性 mcv mch mchc均下降骨髓象 增生活跃，红系为主，中、晚幼为主骨髓铁染色 细胞内铁和细胞外铁减少或消失 确诊价值呈小细胞低色素性贫血正常红细胞形态正常红细胞形态轻度轻度ida中度中度ida重度重度ida骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质核老浆幼核老浆幼细胞外铁阴性细胞外铁阴性细胞内铁阴性细胞内铁阴性x x x检测项目hb(g/l)mcv(fl)mchcsi(mol/l)tibc(mol/l)ts(%)stfr(nmol/l)sf(g/l)stfr/lo

15、gsfstfr/sfida(n=36)7219（72）6818（68）2.21.3（2.8）75（6）7827（76）1315（8）5015（53）8.31.3（8.8）19.00.6（27.6）5.61.5（6.6）cdid(n=31)8119（81）8521（83）2.90.9（3.1）94（8）7225（74）148（13）36.619（33）79.31.4（46.6）6.60.7（7.6）0.41.6（0.5）acd(n=23)8617（85）8811（90）2.91.0（3.2）138（12）6313（65）*2113（20）2413（20）2081.7（423）4.00.5（3.0

16、4）0.11.7（0.06）注：括号内为中位数，*为p0.05；为集合均数log(中位数)铁的代谢铁缺乏与相关疾病缺铁性贫血的诊断铁的重要性 galenica gruppe 11/15/2021血红蛋白 hb降低 贫血 铁状态的评估孕妇成人女性成人男性11.0 g/dl12.0 g/dl13.0 g/dl缺铁性贫血(ida)mcv80血清铁蛋白(sf)mcv,80小细胞低色素性贫血血清铁蛋白(sf) 12 g/l转铁蛋白饱和度(tsat)15% ?骨髓铁染色显示骨髓小粒可消失，铁粒幼细胞45g/ghb参数参数女性：12 g/dl hb: 男性：13 g/dl孕妇：11 g/dlmcv80 fl

17、，mch27pg,mchc32%缺铁性贫血诊断缺铁性贫血诊断第八版 内科学 2013三、鉴别诊断1感染性贫血。2地中海贫血。3铅中毒。4维生素b6反应性贫血5难治性铁粒幼红细胞性贫血。6遗传性伴性低色素性贫血。7先天性和获得性转铁蛋白缺乏症。8遗传性贮铁性贫血byrd-cooper型，shahidi-nathan-diamond型。9. 胎母间出血性新生儿贫血。10. 慢性肾病。发病机制不明的低色素性贫血。1膈疝性贫血。2类风湿性关节炎。3播散性红斑狼疮。4和肠系膜淋巴错构瘤(mesenteric lymphoid hemartoma)有关的贫血。正常人体的贮存铁为铁蛋白，在骨髓中铁蛋白聚合成

18、为含铁血黄素骨髓内含铁血黄素减少或消失是铁缺乏的特征表现1诊断缺铁性贫血的“金标准”21.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.20002.欧阳维富.使用医学杂志. 2008;4127-29血清铁(si)是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体循环铁含量1正常情况下仅以其总量的1/3与铁结合，这部分为血清铁，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。2/3未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白但血清铁受近期口服铁，感染和炎症等多种因素影响而波动1炎症和恶性肿瘤能导致si降低，有明显的昼夜变化2,3不能做为反映机体储存铁的可靠指标2，临床上需将si与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断31.cha

19、r m. witmer. pediatr clin n am.2013;133713482. 赵成艳等.中国实验诊断学. 2008;628-6313.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.20001.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.p1942.char m. witmer. pediatr clin n am.2013;13371348主要由肝脏和巨噬细胞合成分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天 转铁蛋白正常人运铁蛋白血浆浓度为4480 moil，应用间接法测定，即为总铁结合力。反映转铁蛋白的水平1缺铁时升高1，在营养不良、炎症、

20、慢性感染和癌症患者体内均降低2 总铁结合力最基本的颜色血清铁占总铁结合力的比值tast=血清铁/总铁结合力(tibc)100%1表示可用于合成红细胞的铁的数量1tsat20%，骨髓中无/几乎无可染铁1,2局限性记录昼夜变化2炎症时是一种急性时相反应2tibc是一种营养和/或炎症标记物铁缺乏的ckd患者体内tibc有降低的趋势1.macdougall ic. curr opin nephrol hyperten 1994; 3: 620-6252.wish jb. clin j am soc nephrol 2006; 1: s4-8最基本的颜色 储存铁的化合物 体内铁储存最有效的间接评估指标

21、健康个体内，sf与体内铁储存相关局限性sf正常或过高不能排除功能性铁缺乏在人体内有性别差异(通常女性较低)炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高wish jb. clin j am soc nephrol 2006; 1: s4-8; 2.贫血的治疗对症治疗对因治疗抗感染、止血保护脏器功能去铁输注全血、红细胞、血浆、血小板凝血因子激素免疫抑制剂细胞因子hsct补充造血原料x x x常用铁剂硫酸亚铁硫酸亚铁控释片（福乃得）富马酸亚铁葡萄糖酸亚铁右旋糖酐铁琥珀酸亚铁(速力菲)多糖铁复合物(力蜚能)规格0.3/片0.5/片0.2/片0.3/片25mg/片0.1/片150mg/粒含铁量20%20

22、%33%12%35%35%46%x x x药名硫酸亚铁葡萄糖酸亚铁富马酸亚铁琥珀酸亚铁多糖铁复合物剂量(mg)325325325195150150元素铁含量(mg)65381076450150应选择二价铁剂成人治疗剂量 150200mg元素铁/d，预防剂量1020mg元素铁/d，不能耐受者适宜小剂量治疗(100mg/d)餐前一小时服用吸收率最高，餐后吸收率降低。低胃酸者，胃切除术后，长期应用抑制胃酸药者宜空腹服用肠溶片、缓释片要影响吸收维生素c或琥珀酸可增加铁剂吸收，但也增加不良反应有效者网红34d上升，10d达高峰,后hb上升，贫血越重，上升速率越快，hb达正常需8周正规治疗，贫血纠正后至少需要继续治疗36月以补足贮存铁，否则易复发x x x力蜚能(n=31)福乃得(n=36)速力菲（n=38）恶心312