妇科恶性肿瘤脑转移临床分析的讨论

1、妇科恶性肿瘤脑转移临床分析的讨论妇科恶性肿瘤脑转移的发生率研究结果显示，脑转移在卵巢、子宫及宫颈恶性肿瘤中的发生率 分别为0.63%、038%和0.18%,其屮卵巢恶性肿瘤的发生率最高，这与 既往文献报道相符。但这并不能够代表其真正的发生率，因为无论是 在初始诊断时的全面分期，还是在治疗后的随诊中，均未将脑部的影像 学检查作为常规的筛查方法，只是在患者出现相关症状时才会进行检 查，而有一部分脑转移患者是没有症状的。治疗方式1姑息治疗対于相当一部分脑转移患者来说，仅能接受姑息治疗, 这是因为这些患者的一般情况常很差，且常合并广泛的颅外病灶，其预 后差。本组患者中有4例仅接受姑息对症支持治疗，生存

2、时间仅有 0.1-10 个月。2.手术治疗:多数文献报道，手术治疗对于脑转移是有效的治疗方 式之一iii。但有的学者认为，之所以手术治疗的患者预后相对较好，是 由于存在选择偏倚，因为只有那些单个颅内病灶、一般情况较好、不 合并有其他颅外病灶的患者才会采用手术治疗1。当然，对于能够手 术切除脑转移灶的患者,并不是单纯手术就能取得最好的治疗效果,2 项iii期随机对照研究结果显示，脑转移标准治疗方案应是手术切除联 合全脑放疗。其中patchell等报道了 48例脑转移患者随机分为单纯 放疗组和手术联合放疗组，结果显示，后者比前者的中位生存吋间提高 了3周（分別为40、15周）。研究中共有3例患者接

3、受了包括手术的联合治疗,平均生存吋间 为84个月（4.113-4个月），略短于其余f列患者的平均生存时间9.7个 月（0.1581个月），但未达到统计学上的差异（p=0.859）,可能的原因是 接受手术治疗的病例数较少，未能体现出其优势。另外，这3例患者中 只有1例患者脑转移灶为单发，其余2例病灶均为2个,而且这3例患 者在发现脑转移灶的同吋均合并有颅外病灶，所以，总体生存吋间较 短。3放疗:放疗的治疗效果同样得到许多文献的肯定，对于不适宜手 术的患者可以采用©另外，近年来随着放疗技术的发展,出现了立体定 向放疗，如x刀和伽玛刀治疗,克服了传统放疗的局限性。立体定向放 疗的优点在于非

4、侵入性，住院时间短，而且对于多发病灶的病例也可进 行，有文献报道，脑转移病灶不超过4个时可进行放疗。rtog的一项前瞻性、多中心、随机分组对照研究（编号:rtog 励08）共入组333例脑转移患者，脑转移灶为13个，随机接受单纯全脑 放疗或者全脑放疗结合立体定向放疗，结果显示,对于无法手术切除的 单发脑转移患者，全脑放疗结合立体定向放疗能够改善生存吋间（从 4.9增加至6.5个月），而对于有23个转移灶的患者，前者对于生活质量 的改善率较高，而对于生存时间无改善;故作者认为，对于无法手术切 除的单发脑转移患者，其标准治疗应是全脑放疗结合立体定向放疗加 量治疗，而对于有23个脑转移灶的患者,该联

5、合治疗是可以选用的治 疗方式z-o另一项前瞻性、多中心、随机分组对照研究,人组了 132 例脑转移患者，脑转移灶为14个,随机接受单纯立体定向放疗或者立 体定向放疗联合全脑放疗，结果显示，两组患者的中位生存吋间分别为 8.0和7.5个月,1年实际生存率分别为20.4%和38.5%(p=0.42),脑部肿 瘤12个月内复发率分别为妩.8%和76.4%;所以作者认为，对于14个 脑转移灶患者若选放疗,应采取立体定向放疗联合全脑放疗。当然,对于脑转移患者单纯放疗并不能取得很好的效果，多数学者 建议应联合化疗1oj,以便更好地控制颅外病灶。本研究显示，采用放 疗+化疗的13例患者平均生存时间为14.2

6、个月,而仅采用单纯放疗的 4例患者的平均生存时间仅为4,7个月,两者有显著差异(p=0ozi4), 与这一观点相符。研究中有6例患者接受了 x刀联合全脑放疗+化疗,其平均生存时 间为19.6个月,长于接受了全脑放疗+化疗的7例患者的平均生存时间 (96个月)，但是差异无统计学意义(p=o,20.6),可能是由于病例数较少。4化疗:妇科恶性肿瘤发生脑转移的同时常合并有颅外的其他病 灶本研究屮有18例(72%)患者合并有颅外病灶，所以，大多数学者建议 在接受手术或放疗的同时,还应联合化疗，其作用主要是针对颅外病 灶。由于多数化疗药物不能透过血脑屏障仅有拓扑替康(其他名称: 托泊替康)、替莫醴胺及氟

7、尿卩密睫能部分透过血脑屏障，化疗针对颅 内病灶的治疗效果差，故一般将化疗作为手术与放疗之外的辅助治 疗。本组患者屮有17例接受了化疗，其屮16例(1“17)是作为联合治疗 的一部分，其平均生存时间达到了 13.1个月，明显优于1例接受单纯化 疗患者的生存吋间(43个月,p=o.oz也证实了这一观点。对于未合并颅外病灶的患者，部分学者认为,绝大多数化疗药物不 能透过血脑屏障，即使化疗也不能改善治疗效果，故建议不联合化疗=。 而另外一些学者认为，脑转移之后，由于肿瘤的浸润，血脑屏障已经被 破坏，部分化疗药物可以到达颅内肿瘤组织，故建议联合化疗。另外近 年来，许多研究尝试寻求能够透过血脑屏障的药物，

8、有一些药物取得了 不错的效果,如拓扑替康等，但均为初步的研究结果，尚有待进一步的 研究來验证。本组患者的化疗方案同样主耍是考虑针对颅外病灶，所以，主要是 根据原发肿瘤及肿瘤为敏感复发述是耐药复发来选择,以钠类为基础 的方案居多。由此看出,对于妇科恶性肿瘤的脑转移，联合治疗能够取得相对较 好的疗效。对于单发脑转移病灶首选手术切除联合术后放化疗，如果 为多发病灶或不能耐受手术者，则可考虑采取放疗特别是立体定向放 疗,同时联合化疗，化疗方案要根据原发肿瘤及肿瘤为耐药复发还是敏 感复发来选择。二、预后脑转移患者的预后很差，文献报道，妇科恶性肿瘤发现脑转移后的 中位生存时间在1,0-19.5个月，研究中

9、的b例患者发现脑转移后的中 位生存时间是73个月，与文献报道一致。研究屮单因素分析结果显示，发现脑转移与末次治疗间隔时间、 kamo兔ky评分、有无合并颅外病灶、治疗方式与妇科恶性肿瘤脑 转移患者的预后有关。而cox回归分析结果显示，仅kamfsky评分、 有无合并颅外病灶、治疗方式是妇科恶性肿瘤脑转移患者预后的独立 影响因素。这说明一般情况好、未合并颅外病灶、采用联合治疗的脑 转移患者预后较好，这与既往文献报道结果相符。冃前，应用最广泛的脑转移预后评价系统是rtog提出的r1i预 后分类系统，其将所有脑转移患者分为3类:kamofsky评分$20分、年 龄v “岁、无颅外病灶的患者分为1类,karnonfsky评分（v70分的患者 分为3类，其余患者均分为2类。1类、2类和3类患者的中位生存吋 间分别为7.1、4.2和2.3个月。本组患者按照这一分类系统,1、2和3 类患者的平均生存时间分别为15.6. 10.5和4.0个月，可以看到,1类和 2类患者的预后明显好于3类患者。有学者将该预后评价系统应用于 卵巢恶性肿瘤脑转移患者，也证实了其的有效性。rpa预后分类系统 的提出对于脑转移患者治疗方案的选择具有指导意义:对于1类患者, 预后相