心衰合并房性快速性心律失常的治疗

1、心衰合并房性快速性心律失常的治疗心血管网2014-01-24心力衰竭合并心律失常时，首要的处理是治疗其基础疾病（如急性心肌梗死需行心肌 的血运重建等），改善心功能，稳定生命体征，纠止神经内分泌过度激活如应用受体阻滞剂、 acei及醛固酮受体扌吉抗剂等；同时积极纠疋其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血 钾、低血镁、高血钾）、高血压、甲状腺功能亢进症等。在上述治疗的基础上，对房性快速 性心律失常的主要处理如下。1心房纤颤、心房扑动心力衰竭合并室上性心动过速中最常见的是心房纤颤（房颤），约有10%30%的心 力衰竭患打出现房颤。房颤会加重心力衰竭的症状，増加血栓栓塞的风险，并降低远期预后。%1

2、对人多数合并房颤患者而言，控制心室率是非常重要的，因为窦性心律的维持往往 达不到理想的临床获益，至今还没有明确的证据显示在心力衰竭患者维持窦性心律比控制心 室率更能降低心力衰竭的发病率和死亡率。而且心力衰竭患者的窦性心律很难维持，往往需 要加川i类或iii类抗心律失常约，部分药物的负性肌力及致心律失常作川冇可能增加死亡的 风险，但在一定范围内减慢心室率则有助于心力衰竭症状的改善。对于血流动力学不稳、左 家收缩功能降低的房颤，首选洋地黄类药物。0阻滞剂对于运动时的心宗率控制要优于洋地 黄类，慢性心力衰竭患者如果没有持续且严重的收缩功能障碍、低血压或心率60次/min, 可以小剂最开始使用。心率明

3、显增快时可将洋地黄类药物与0阻滞剂联合使用控制心室率。 虽然维拉帕米和地尔硫卓也能抑制运动时的心室反应，但由于它们对心功能的抑制作川冇可 能导致心力衰竭的加重，所以-般情况卜避免使用。对于0阻滞剂无效或有禁忌的患者可 以选择胺碘酮。伴预激综合征的房颤患者不推荐静脉使用洋地黄类药物。对于排除了药物因 索所致的持续心室率过快的患者，如在英他治疗无效或冇禁忌的情况下，也可以考虑房室结 消融加起搏治疗。对房颤心室率建议在静息状态下控制在7090次/min。%1 对于新出现或阵发性房颤应考虑药物或电复律。房颤持续时间越长越容易导致心房 电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能口行转复，如

4、果心室率不快, 血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。 超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。如果房颤伴有心 肌缺血、心室率过快，肺充血、症状性低血压哄至晕厥（如合并预激综合征经旁路快速前传 及肥厚梗阻型心肌病），经过合理约物治疗无效，应该紧急电复律。无电复律条件需要维持 窦率者可静脉应用胺碘酮，也可使用伊布利特或多非利特，但后者有潜在致心律失常的作用, 特别是尖端扭转性室性心动过速发牛率约1 %3%。除紧急电复律外，胺碘酮首选用于复 律并维持窦律。在复律前如果房颤持续时间48小时，建议加用抗凝治疗（肝索/低分子肝 素），

5、复律示继续抗凝治疗4周。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因索，如高血压、缺氧、急性心肌缺 血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，房颤可能消失。无上述 因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则可复律治疗。对于房颤反复发作u対心功能有明 显影响者，导管消融术虽冇争论但町考虑。对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心 肌病等）本身的治疗不能代替复律治疗。对lvefs35%、qrs间期r.12s秒、最佳药物治疗情况下nyha心功能ii级或非卧 床的iv级心力衰竭伴房颤患者，可在房室结射频消融的基础上植入crt治疗。%1 若在充分减轻心脏负荷（如利尿、扩张血管）、强心及胺

6、碘酮等治疗的基础上，房 颤仍农现为快心宗率，且病因为心肌缺血或外科手术等时需考虑与交感风眾有一定关系，可 试丿ij静脉使用b阻滞剂。如美托洛尔25mg缓慢静注（若耐受可重复）；亦可使川艾司 洛尔0.5-1 .omg/kg （静注超过1分钟,继之50-300pg/kg/min维持,或拉贝洛尔1-2mg快 速静注，然后1-2mg/m泊维持（总量达50200mg）。拉贝洛尔同样适用于高血压危象或嗜絡 细胞瘤引起的急性心力衰竭，10mg快速静注，总剂量达300mgo%1 心房扑动药物治疗原则与房颤相同。2房性早搏急性心力衰竭合并房性早搏，随着原发因素的控制往往能够好转，一般不主张使用抗 心律失常药物治

7、疗。对于可诱发诸如家上速、房颤的房性早搏应给予治疗，建议使用胺碘酮。3房性心动过速特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。治疗：（1）治疗基础疾病， 去除诱因；（2）发作时治疗的冃的在于终止心动过速或控制心室率。可选用西地兰、3阻 滞剂、胺碘桐静脉注射。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。而刺激迷走神经的方 法通常无效；（3）对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少房速发作或使发作时 心室率不致过快，以减轻症状，可考虑首选胺碘酮，必要时（3阻滞剂或洋地黄可与安碘酮 合用，但需密切观察其疗效和药物副作用。对冠心病患者，可选用卩阻滞剂、胺碘酮或索 他洛尔；（4）对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，需安置心脏起搏器。4加速性交界区自主心律界位节律点位于房宗交界区频率多为70130次/min,多见于病因为心肌炎、下壁心 肌梗死、心脏手术后的患者。积极治疗基础疾病后，心动过速仍反复发作并伴有明显症状者, 可选用0阻滞剂。如系洋地黄过量所致，应停用洋地黄，并给了钾盐、利多卡因、苯妥英 钠或p阻滞剂治疗。来源：董吁钢.心力衰竭合并房性快速性心律失常的治疗.心血管网.相关阅读： ehj： 201