急性非结石性胆囊炎的诊断及治疗

1、急性非结石性胆囊炎的诊断及治疗【摘要】目的探讨急性非结石性胆囊炎(acuteacalculous cholecystitis, aac )的诊治方法，提高其诊治水平。方 法系统性分析经外科门诊及急诊收治的经开腹胆囊切除术治疗的20 例aac病人的临床资料，对aac的诊断和治疗方法进行总结。结果19 例aac经病史及超声检查获得诊断，并施行手术，手术前诊断符合率 95%,无手术相关并发症。结论aac并非罕见。提高对aac的认识是必要的。【关键词】急性非结石性胆曩炎;诊断；治疗急性非结石性胆囊炎(aac)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无 结石存在。临床少见，发病率约占急性胆囊炎的4%8%。近年来，

2、其发病率有所增高。与急性结石性胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎的胆曩坏死和穿孔的发生率高，给临床诊断和治疗带来一定困难。本 文对20例aac病人的资料进行了分析，拟结合文献就其诊断和治疗进行讨论。1资料与方法1. 1 一般资料从2002年12月一2007年5月，天津市红桥医院 对从普外科门诊及急诊收治的20例患者进行了开腹胆囊切除术，占 同期急性胆囊炎病人（ 482例）的4.15%o其中男12例，女8例；年 龄38-79岁，平均60.4岁。病人发病至入院时间1076h。本组20 例病人中表现不同程度的上腹及（或）右上腹胀满不适及疼痛，并有 腹部压痛。表现局限性腹膜炎7例，伴恶心呕吐16例。有2例

3、病人 仅诉恶心，无腹痛及腹部压痛。所有病人均经b超、ct等检查除外 消化道系统其他疾病。12危险因素20例病人中合并高血压、冠心病6例，占30%;糖 尿病3例，占15%;高血压、冠心病、糖尿病同时存在1例；腹部手 术史者1例。其余病人无明确相关危险因素存在。1.3诊断通过病史怀疑有胆道疾病的可能，对所有病人进行腹部 超声检查或ct检查。超声诊断aac的依据：胆囊内无结石、胆囊肿 大、胆囊壁增厚、胆汁透声差、胆汁淤积，胆囊周围积液，其中以胆 囊壁增厚最具有临床价值。2结果本组19例行手术治疗。其中，胆囊切除17例，胆囊大部分切除1例，胆囊切除+胆总管探查t管引流术1例。1例保守治疗。3讨论aac

4、较常发生在严重创伤及大手术后，但近年来的临床观察发现, aac的发生率有明显增加的趋势，在一般外科门诊或急诊病人中也可 遇到。本组20例均是从普通外科门诊或急诊收治，我们认为应该引 起重视。aac的病因目前尚不十分明确，创伤和大手术后发生率相对较高是比较公认的，而患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐年 增多趋势1。目前研究表明，胆囊缺血是急性非结石性胆囊炎发病 机制中的主要因素：胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常，胆囊 壁水肿增厚，黏膜坏死，乃至胆囊梗死，也可使其黏膜对胆汁中有害 物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从 而造成继发感染，导致急性非结石性胆囊炎恶化。

5、具体病因如下：（1） 胆囊血运障碍。warren 2 通过对aac病人胆囊动脉造影发现，胆 囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆曩缺血可因程度不同 造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，黏膜坏死，乃至胆囊梗死。引 起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动 脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原 因。胆囊缺血可使其黏膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁 中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致aac 恶化。（2）胆囊排泄障碍。胃切除术后以及术后禁食、使用镇痛剂， 腹腔感染均有可能使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺 激胆囊发

6、生急性炎症。fornati认为妊娠妇女因体内雌激素、黄体酮 水平的增高也可造成胆囊排空障碍3。（3）输血使体内xii因子激 活，胆囊血管因受xii因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变4, 使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。（4）细菌感染。aac初起为化学性炎 症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染，细菌入侵途径主要是 经胆道逆行入侵胆囊或经血液及淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓 性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致使胆囊形成化脓性感染。急性非结石性胆囊炎的临床症状和结石性胆囊炎相似，但是患者 常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断 不易，容易发生误诊。其原因是：（1）临床医师

7、缺乏对本病的认识， 诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时 才行手术治疗，除本身病变急骤外，也是其预后差的主要原因之一。（2）临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大 多数aac可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的 临床表现。（3）被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不 能准确的主诉及配合检查。在影像学检查没有发现胆囊或胆管阳性结 石的情况下，不要轻易排除急性胆囊炎的可能。除病史、查体及化验检查aac诊断有重要意义外，影像 学检查是诊断aac最主要手段。临床上较常用的方法有胆囊核素扫 描、ct及b超等。aac病人核素扫描多数表现为胆囊

8、不显影，其准确 率可达86%,特异性为100% 5l但是存在的问题是假阳性扫描率较高。这是因为无结石性胆囊炎的病人可能有进食受限的情况，其胆囊 内的胆汁因胆囊收缩减少而变得粘稠。因此，核素无法进入可能是正 常的胆囊。且核素扫描价格较贵，具有一定的侵害性，且普及率较低,尚不能普遍应用。aac时ct可以显示胆囊壁增厚，胆囊周围积液， 甚至胆囊壁穿孔，有人认为可以作为超声的附加诊断6。超声检查 作为aac的最主要诊断方法已被普遍认同，其具有准确、简单、经济、 无侵害的特点，甚至可以作为有效的床旁诊断方法5,7。一般认为 胆囊扩张、胆囊壁增厚4mni.胆囊周围积液、浆膜下水肿、黏膜剥 离、胆囊内无结石

9、影像或有时有泥沙样影像等为超声诊断aac的标 准。aac病人多有危险因素存在，且aac时胆囊容易发生缺血、坏死 穿孔等并发症，故应持积极的治疗态度。对全身症状较轻，无腹膜炎 表现，b超检查提示胆囊无肿大，其周围无积液者可试行非手术治疗, 动态观察病程变化。当患者腹痛加剧、体温上升、胆囊肿大等病情加 重，或经2448h保守治疗无效时，应及时手术，首选胆囊切除术， 胆囊造痿8在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时 作为抢救之用。【参考文献】1 savoca pe,longo we,zucker ka, et al. the increasing prevalence of acalculo

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