护理程序在心力衰竭患者临床护理中应用

1、护理程序在心力衰蝎患者临床护理中应用【摘要】目的：针对本院应用护理程序对心衰患者实施整体护理做相关的阐述。方法：对本院2010年3月2012 年10月收治的58例心衰患者在临床护理中运用平估、诊 断、计划、实施、评价”这一护理程序，对其过程进行回顾性 分析总结。结果：通过对心衰患者实施整体护理，将患者的 治疗护理与心理护理调整至最佳状态，使患者主动参与整个 医疗护理过程，并由过去的被动接受治疗转变为现在的主动 配合治疗，为患者早日康复奠定了良好基础。结论：运用护 理程序对心衰患者进行针对性的临床护理，是促进心衰患者 心功能恢复的有效方法，可极大地提高患者生存质量。【关键词】护理程序；心力衰竭护

2、理程序(nursing process )是指导护理人员以满足护 理对象的身心需要、恢复或增进护理对象的健康为目标，运 用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论 与实践模式1，是护理工作者确认问题和解决问题的工作方 法。护理程序一般可分为五个步骤：即评估、诊断、计划、 实施和评价。心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于 原发性的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需 要的一种综合征。心力衰竭按发病的缓急可分为急性和慢 性，以慢性居多。所有心脏病发展的最终阶段是慢性心力衰 竭，其症状反复发作，使患者生活质量下降，住院率和病死 率增高。后期患者中约有50%以上的生活不能自理，给

3、家庭 和社会造成巨大的负担。因此，掌握患者心力衰竭的特点及 现有症状，运用护理程序实施精心护理，对配合医生救治有 着重要的临床意义2。现将本院内科2010年3月-2012年10月收治的58例心衰患者的护理体会总结如下。1临床资料 58例心力衰竭患者中，男43例，年龄40-87岁；女15例，年龄42-80岁。入院时根据其临床表现、心脏彩色多普勒、心电图、x线等检查均证明符合心衰诊断标准3。 经过及时治疗和运用护理程序精心的护理，除1例死于多脏 器功能衰竭外，其余均取得了较满意的疗效。2护理程序2.1护理评估 2.1.1心理社会评估 2.1.1.1收集患者主观方面的资料 关爱和尊重就诊患者，使用通

4、俗易懂的语言与患者和家属交流，了解患者的身 体不适和心理状况。急性心力衰竭患者常表现出紧张、恐惧； 慢性心力衰竭患者由于心衰治疗效果不同会表现出不同的 心理状态，尤其在治疗中现有症状难以控制时，患者表现出 恐惧和焦虑等。护土应尽可能收集相关资料，确定患者的心 理问题，为提出准确的护理诊断打下良好的基础。2.1.1.2收集患者客观方面的资料 通过询问和了解患者 的病史、症状、体征和对疾病相关知识的了解程度，注意资 料收集的连续性，同时要注意患者康复过程中健康教育方法 的实施，以便及时调整康复过程中健康教育的内容。2.1.2健康史因许多原因都可导致心力衰竭，护士在询 问患者时要仔细询问是否有过高血

5、压、心绞痛、心肌梗死、 风湿性心脏病、心瓣膜疾病、心内膜炎和心包炎等；询问患 者是否有活动无耐力、呼吸困难、尿量减少；询问患者对心 力衰竭知识的了解程度。2.1.3临床表现 心力衰竭根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心室衰竭、右心室衰竭和全心室衰竭。以左心 室衰竭开始较多见，以后因继发性肺动脉高压而导致右心室 衰竭。2.1.3.1左心衰竭 为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。主要表现：(1 )疲劳；(2 )呼吸困难;(3 )夜间阵发性 呼吸困难;(4 )端坐呼吸。2.1.3.2右心衰竭为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合征。主 要表现：(1 )疲劳

6、；(2)重力性水肿;(3 )肝肿大；(4)畏 食和腹胀；(5)肾脏淤血。2.1.3.3全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。2.2护理诊断 根据各阶段收集的资料进行归纳分析，找到问题，即护理诊断。常见的护理诊断如下。2.2.1心排出量减少：与心肌结构改变和（或）功能降低、 通气/血流比例失调有关。2.2.2气体交换受损：与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关。2.2.3活动无耐力：与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关。2.2.4个人应对无效：与活动能力下降、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关。2.2.5恐惧/期望值：与机体功能减弱状态难以改变有关。2.3护理计划 任何治疗和护理心力衰竭患者

7、的目的都在于纠正血流动力学异常，缓解症状；提高患者运动耐力， 改善生活质量；减缓心肌损伤的进一步加剧；降低死亡率。2.3.1除去或限制基本病因包括药物治疗如控制高血 压、冠心病、感染性疾病、甲亢、营养失调等；介入和手术 治疗如先天性心脏病、冠心病、心律失常等。2.3.2控制和消除诱发因素 控制各种感染、治疗心律失常、纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调、补充失血与纠正贫血、 避免输血和输液过多、纠正或停用不恰当用药等。对于心力 衰竭患者要控制输液和输血速度，补液速度一般不超过15 滴/min ,每日补液量不超过1000 ml ,输血每次应在300 ml 以下。2.4护理实施 2.4.1心理护理 精神应

8、激有时可诱发心力衰竭患者肺水肿。急性心力衰竭时所致的呼吸困难常使患者感到紧张和恐惧，护理人员应主动关心、体贴患者的痛苦，给予患者足够 的心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋 对心脏带来的不利影响4。可服用地西泮0.5 mg ,3次加或 睡前服；硝基安定10 mg睡前服等。对于极度烦躁或急性肺 水肿患者可用盐酸吗啡5 10 mg皮下注射，或1 3 mg用 生理盐水10-20 ml稀释后缓慢静推，推注过程中要注意观察患者是否有呼吸抑制。2.4.2 一般护理2.4.2.1休息 心力衰竭患者应卧床休息。轻度心力衰2患者休息就可以使病情明显减轻；中度心力衰竭患者可给予 短期内卧床休息，待症

9、状缓解1周左右可逐渐增加活动量。重度心理衰竭患者应绝对卧床休息，生活应由护士协助完 全；因长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、直立性低血压、虚 弱等。因此，心力衰竭患者恢复期一般可在室内活动（床边 散步），以减轻心脏淤血，提高心脏代偿能力5。2.4.2.2体位 根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位。轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采用 头高位睡眠以减轻肺部淤血症状；严重的采用半卧位或坐 位；急性左心衰竭患者采用端坐卧位同时双下肢下垂，使回 心血量减少，膈肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加而缓解呼吸困难。2.4.2.3吸氧 心力衰竭时组织缺氧，故须给患者吸入氧 气，有利于改善缺氧、呼吸困难

10、等症状。一般患者可给予低 流量25 l/min吸氧；急性肺水肿的患者给予高流量5-10l/min ,并加用30%50%酒精湿化吸入，以减轻肺泡沫表面张力，促使通气功能的恢复。肺心病患者则要严格控制氧 流量，防止吸入高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中要严密 观察患者神志、缺氧程度的纠正和临床症状的改善情况，维 持呼吸道的通畅。2.4.2.4合理饮食及控制钠盐的摄入 患者饮食应富有营养、清淡易消化，多食新鲜蔬菜和水果，以补充体内维生素 的需求，进食速度勿过快、食量勿过饱，以免加重心脏负担, 要少食多餐，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气 多的食物。同时注意保持大便通畅，预防便秘。对于夜间有|=

11、|=|=|阵发性呼吸困难的患者，可将晚饭提前。重度心力衰竭的患|=|者应限制钠盐在051.0g（相当于食盐12.5g ）,轻度心 力衰竭患者限制钠盐在23g （相当于食盐57g b如果 患者已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入。2.4.2.5轮扎四肢降低心脏前负荷 左心衰时应用软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带做束脉带，束脉部位应 在肩关节以下13 cm ,腹股沟以下约20 cm ,压力要低于收 缩压，约束的远端要可摸到脉搏，每次只约束三个肢体，每15-20分钟将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行，直至症状缓解。四肢轮扎中要注意观察轮扎周围皮 肤的淤血情况，防止组织坏死。2

12、.4.3药物护理 2.4.3.1利尿剂 通过利尿减轻心脏负担，在用利尿剂的同时常伴有电解质失衡，可出现低钾、低钠、低氯等症状, 对此应根据具体情况可通过饮食和输液调节电解质失衡；应 用利尿剂后患者排尿次数增多，对于能下床活动的患者护士 应做好安全防护，防止摔伤；对于卧床患者必要时行导尿术, 以减少体力消耗。同时应注意尿管护理，防止泌尿系感染, 严格记录体重和24 h出入量。2.4.3.2洋地黄制剂 每次应用洋地黄制剂前测脉率，应 不少于60次/min ,并严格遵医嘱服药，勿随意增减药量，|=|告知患者洋地黄中毒的症状，其主要表现有心前区不适、食 欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、黄视、绿视、头晕等。用

13、药 过程中应密切观察患者症状、体征的改善情况，并观察有无 洋地黄中毒症状，如有中毒表现应立即停药，并及时通知医 生作出相应处理。2.4.3.3吗啡 是治疗急性肺水肿有效的药物，吗啡可减 弱中枢交感冲动而扩张外周动脉和小动脉，其镇静作用可减 轻患者的烦躁不安7。一般35 mg静脉推注，于3 min内 推完，需要时可在首次剂量后1520 min再重复一次。用 药后严密观察病情变化，如果呼吸困难缓解、焦虑减轻说明 病情缓解。以后可510mg皮下注射或肌肉注射1次/34 ho吗啡的副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐，如出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮0.4-1 mg。有脑出血、神志障碍、慢性肺部疾

14、患的患者禁用。2.4.3.4血管扩张剂给患者按时准确用药，用药前应严密监测血压、心率，如有不良反应，及时通知医生做好处理, 静滴过程中勿随意调节滴速，以免发生肺水肿等意外；使用 硝普钠过程中应严格掌握剂量，应设专人监测血压，药液应 现用现配，输液瓶及输液器应避光8。2.4.3.5氨茶碱 急性左心衰合并肺水肿时遵医嘱常用氨茶碱0.25 g加5%葡萄糖或0.9%生理盐水150 ml稀释后缓慢静滴，然后用0.5 mg/ ( kg-h )维持,12 h后减至0.1 mg/(kg-h ) 9o2.4.4健康教育 2.4.4.1避免诱因，防止复发 绝大多数心力衰竭患者的基本病因不易根除，而避免诱因和防止复

15、发就十分重要。让 患者理解预防感冒的重要性，一旦感冒应及时治疗；饮食注 意控制食盐量；避免情绪激动和烦躁，保持心情舒畅。2.4.4.2让患者理解继续服药的重要性10o 了解用药的目的、作用、剂量、用法、副作用，尤其是地高辛的毒副反 应的识别。2.4.4.3适当运动，保持心脏代偿功能。根据心脏病的性 质适当运动，避免长期卧床，保证充足的睡眠。2.5护理评价通过采取以上措施后，心力衰竭患者焦虑 情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，病因、诱因得到控 制或消除；心力衰竭的临床表现或自觉症状基本缓解；活动 耐力增加；心理适应能力加强；相应的心力衰竭知识增加； 能了解自己用药的名称、作用、用法、剂量和副作

16、用，尤其 是能够识别地高辛、利尿剂的副作用，提高了各类心衰竭患 者的生存质量，树立了战胜疾病的信心。3讨论心力衰竭患者尤其是左心衰竭患者往往病情变化迅速,成功的治疗往往与正确处置及精心护理密切相关，传统的护 理方法是遵医嘱进行疾病护理，缺乏健康教育意识，使护患 之间缺乏沟通。而现代护理学理念则要求护理人员在护理各 类心衰患者时通过平估、诊断、计划、实施、评价”这一护 理程序将患者的治疗护理与心理护理调整至最佳状态，增强 了护患之间的沟通交流，鼓励患者主动参与整个医疗护理过 程,使患者由过去的被动接受治疗转变为现在的主动、积极 参与和配合治疗，这样可合理满足患者的健康需要，最大限 度减轻患者痛苦

17、，为早日康复奠定良好的基础11o本组58 例心力衰竭患者在住院治疗中通过护理程序的运用，重点进 行心理护理、一般护理、药物护理和健康指导，增强了患者 的生活信心，提高了患者生存质量，增加了患者及家属对护 士工作的满意度。除1例终末期心力衰竭患者的护理从积极 的干预治疗转变到舒适和临终前护理，增加了患者的舒适度 及心理适应能力，使患者平静、安详地度过了人生最后阶段。参考文献1 蒋冬梅整体护理程序与操作m.长沙：湖南科技出版 社,1998 : 52.2 周秀华急救护理学m北京：人民卫生出版社2004 :98.3 高润霖，胡大一心血管病诊治新进展m北京：中华 医学电子影像出版社，2006 : 122-147.4 王莉，宋绪梅，李艳，等多功能呼吸机无创通气治 疗急性左心衰护理体会j右江医学，2008 , 36 ( 4 ): 509.5 周媛仙无创正压通气治疗急性左心衰退竭的护理j. 现代中西医结合杂志，2008 , 1 ( 33 ): 5223.6 李锦无创通气治疗急性左心衰竭低氧血症患者的护理j齐鲁护理杂志,2006 , 12 ( 10 ): 1877.7 周媛仙无创正压通气治疗急性左心衰退竭的护理j.现代中西医结合杂志