冠心病降治疗决策

1、冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策西安交大医学院第一附属医院西安交大医学院第一附属医院牟建军牟建军暴力自伤交通事故结核hiv/aids高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病15-59岁岁60岁以上岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）who统计数据, /en/冠状动脉粥样硬化性心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心血管疾病严重威胁人类健康严重威胁人类健康3 3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1 1例死于例死于动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成死因死因 20002020

2、 心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 高血压：启动心血管和高血压：启动心血管和肾脏肾脏事件链事件链心脑血管心脑血管死亡死亡终末期心脏病终末期心脏病脑损害脑损害 & 痴呆痴呆终末期终末期肾病肾病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病血脂血脂 吸烟吸烟内皮内皮功能障碍功能障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再发卒中再发卒中肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿心肌梗死心肌梗死& 卒中卒中动脉

3、粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心室扩大心室扩大充血性心衰充血性心衰重塑重塑 人群构成人群构成 (%)： 40.9 32.1 18.0 6.2 2.8cvd构成构成 (%)（35-6435-64岁人群）岁人群）急性冠急性冠rr武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血压患者颈动脉粥样硬化高血压患者颈动脉粥样硬化理想血压理想血压1期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压or值值不同血压类型人群颈动脉超声检出斑块的危险性比较不同血压类型人群颈动脉超声检出斑块的危险性比较即使年轻高血压患者，即使年轻高血压患者，asas

4、发生率已高达约发生率已高达约50%50%prevention and control (2005) 1:315pbday研究研究 (pathobiological determinants of atherosclerosis in youth study) 全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）p0.001p0.001p0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常发生动脉粥样硬化的百分比发生动脉粥样硬化的百分比394954-20-1

5、5-10-50510152025normal pre-hypertension hypertension p=0.039 p=0.01 p65岁accacc 20052005： vhpvhp的新概念的新概念 vvhpvhp的新概念将的新概念将血管疾病、高血压和预血管疾病、高血压和预防防三者作为一个整体来对待；三者作为一个整体来对待；v将全身的血管床作为整体进行研究，包将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；险因素、亚临床疾病和心血管事件；控制血压控制血压 防治冠心病重要迫环节防治冠心病重要迫环节 进展

6、为严重高血压充血性心衰脑血管事件冠心病事件总死亡率 心血管死亡-94*-53%*-40%*-16%*-13%-21%*统计学显著性降低2mm hg reduction5-6 mmhg reduction7.5 mm hg reduction0%25%-6%-15%-16%-38%-21%-46% chd chdstroke chdstrokeestimated risk of血压控制与心血管危险血压控制与心血管危险血压降低才是硬道理冠心病事件下降冠心病事件下降 危险因素干预与心血管收益危险因素干预与心血管收益 心血管事件心血管事件 流行病学证据流行病学证据yes 血压、血脂、血糖与血压、血脂、

7、血糖与 心血管事件风险连续相关心血管事件风险连续相关 病理生理证据病理生理证据yes基础研究基础研究 研究干预证据研究干预证据?不一致不一致危险因素危险因素20082008年的血糖控制试验带来的困惑年的血糖控制试验带来的困惑 accord vadt advance accordaccord试验结果公布之前，试验结果公布之前，eur heart jeur heart j连续刊连续刊登了登了2 2篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管事件的临床研究。事件的临床研究。 强化血糖控制无益处强化血糖控制无益处 ！？！？ 高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要高血压降压达标

8、、糖尿病血糖达标是重要的！但通往达标的过程更重要！的！但通往达标的过程更重要！达标的手段？达标的手段？ 方法？方法？ 策略？策略？安全降糖安全降糖 高质量降压高质量降压高质量降压高质量降压 全面降低心血管病风险全面降低心血管病风险 select smooth reduction 平稳降压平稳降压 effective reduction 强效降压强效降压 long term reduction 长效长效/ /长期降压长期降压 early reduction 尽尽早降压早降压 combined reduction 联合降压联合降压 total risk reduction 降低总体危险降低总体危险

9、降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策2007年esc/esh 2007欧洲高血压指南 尽早启动药物治疗尽早启动药物治疗血压（血压（mmhg）其他危险因子其他危险因子od或疾病或疾病无其他危险因子无其他危险因子1-2个危险因子个危险因子3个危险因子、个危险因子、ms、od糖尿病糖尿病确诊的心血管确诊的心血管或肾脏疾病或肾脏疾病正常正常sbp 120129或或 dbp 8084不干预不干预改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善

10、生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗正常高值正常高值sbp 130139或或 dbp 8589不干预不干预改善生活方式改善生活方式改善生活方式和考改善生活方式和考虑药物治疗虑药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗1 级高血压级高血压sbp 140159或或 dbp 9099改善生活方式改善生活方式几个几个月月,若血压不控制则若血压不控制则开始药物治疗开始药物治疗改善生活方式数周改善生活方式数周,若血压不控制则开若血压不控制则开始药物治疗始药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗

11、改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗2 级高血压级高血压sbp 160179或或 dbp 100109改善生活方式改善生活方式数周数周,若若血压不控制则开始药血压不控制则开始药物治疗物治疗改善生活方式数周改善生活方式数周,若若血压不控制则开始药血压不控制则开始药物治疗物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3 级高血压级高血压sbp180或或 dbp110改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活

12、方式+立即药物治疗立即药物治疗11854 m2007 esh/esc2007 esh/esc指南指南 血压血压阈值阈值/ /目标值目标值 (mmhg) (mmhg) 普通高血压普通高血压 (ht)(ht)人群人群140/90140/90高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85阈值阈值 不同的不同的bpbp阈值阈值/ /目标值与总的目标值与总的cvcv危险相关危险相关降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉

13、压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗11854 m2007 esh/esc2007 esh/esc指南指南 血压阈值血压阈值/ /目标值目标值 (mmhg) (mmhg) 普通高血压普通高血压 (ht)(ht)人群人群140/90140/90140/90 140/90 高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85130/80130/80阈值阈值 目标值目标值 不同的不同的bpbp阈值阈值/ /目标值与总的目标值与总的cvcv危险相关危险相关2007aha/acc 关于缺血性关于缺血性心脏病的降压治疗目标心脏病的降压

14、治疗目标130/80130/80缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80stemistemi不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或nsteminstemi130/80 or 130/80 or 120/80120/80稳定性心绞痛稳定性心绞痛not 60 mm hgnot 60 mm hgslowly130/80130/80合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素特别注特别注意意dbpdbp降压降压速度速度降压治疗目标降压治疗目标血压血压(mm hg)(mm hg)冠心病不同阶段冠心病不同阶段rosendorff c et al. circulation 2007;115:2761-88

15、.rosendorff c et al. circulation 2007;115:2761-88.not 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgnot 60 mm hgslowlyslowlyslowlyslowly130/80 or 130/80 or 120/80120/80acb舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险dbp65-70 mmhg 舒张压与心血管危险之间的关系舒张压与心血管危险之间的关系流行病学流行病学hot invest血压水平与心血管危险的血压水平

16、与心血管危险的“j点点”降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗高血压合并冠心病降压治疗高血压合并冠心病降压治疗 冠心病不同阶段冠心病不同阶段 降压药优选原则降压药优选原则合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素缺血性心病缺血性心病acei(arb)=dhp-ccb=td acei(arb)=dhp-ccb=td 稳定性心绞痛稳定性心绞痛blocker(ndhp-ccb)blocker(ndhp-ccb)aceiacei，dhp-ccbdh

17、p-ccb不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非st段抬高心梗段抬高心梗blocker(ndhp-ccb)blocker(ndhp-ccb)aceiaceidhp-ccbdhp-ccbst段抬高心梗段抬高心梗blockerblockeraceiaceidhp-ccbdhp-ccbacei/arb,blocker, td acei/arb,blocker, td ciruclation 2007:115:2761-88稳定性冠心病降压治疗稳定性冠心病降压治疗aceiacei与与dhp-ccbdhp-ccb比较比较 作用特点作用特点 同时扩张动、静脉同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 抑制反射性

18、交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血心绞痛和心肌缺血 糖尿病糖尿病 血压较高血压较高 acei dhp-ccbjnc7-各类降压药的强适应证各类降压药的强适应证心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风预防中风利尿剂利尿剂 -block-blockaceiaceiarbarbccbccbaldaldthe jnc 7 report 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首选首选 -阻滞剂、长效

19、阻滞剂、长效ccb、acei 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 选用选用 -阻滞剂、阻滞剂、acei 心梗后心梗后 选用选用acei、 -阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂2005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南clive rosendorff et al. circulation. 2007;115;2761-2788.2007aha2007aha高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同阻滞剂差别很大阻滞剂差别很大 受体受体l 1 1- -选择性选择性 l脂溶性脂溶性 l内在拟交感活性内在拟交感活性药理学差异可表现为对心血管保护作用不同！药理学差异可表现为对

20、心血管保护作用不同！一个好的一个好的 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1- -选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性常用常用受体阻滞剂的受体阻滞剂的1选择性选择性 1 1- -选择性受体阻滞剂的优势选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切治疗效益更确切降压降压/ /抗心绞痛抗心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死/ /心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞 1-受体受体 不良反应更少见不良反应更少见（主要靠（主要靠阻滞阻滞 2-受体）受体）糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者脂代谢影响小脂代谢影响小不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性

21、更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小 对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小高血压的病理机制血管血管脑脑肾脏肾脏骨骼肌骨骼肌高血压高血压盐敏感g1 p1神经性高反应性神经性高反应性g3 p3胰岛素抵抗胰岛素抵抗g2 p2血管结构 p4g4应激应激盐盐食物食物40峰效应时间峰效应时间不同机制不同机制 副作用副作用靶器官保护靶器官保护联合治疗联合治疗为什么需要联合治疗 07 07 欧洲指南对联合用药的推荐欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ace 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂j hyperten

22、s 2007; 25(6): 1105-87.首次出现心血管事件发病首次出现心血管事件发病 /病死时间病死时间 (days)累积事件发生率累积事件发生率0.000.020.040.060.040.160200400600800100012001400主要终点事件主要终点事件危害比危害比 (95% 可信区间可信区间): 0.80 (0.72, 0.90)危险性降低危险性降低 20%20%p = 0650526.0 002血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/ 氢氯噻嗪氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2008年3月初

23、步结果accomplishaccomplish 对目前指南的影响对目前指南的影响绝大多数患者需要联合治疗绝大多数患者需要联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗, ,从而血压达标从而血压达标证明证明acei与与ccb联合的益处联合的益处accomplish的血压结果证实了对高危患者起始就联合的血压结果证实了对高危患者起始就联合治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据1.jamerson k, et al. blood press. 20072.esh/esc task force. 2007 guidelines fo

24、r the management of arterial hypertension. eur heart j. 20073.stanton t, et al. j hum hypertens. 2002aha/accaha/acc关于高血压合并冠心病降压治疗关于高血压合并冠心病降压治疗 在高血压合并各种冠心病的患者中在高血压合并各种冠心病的患者中,受受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(acei)(acei)具具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低低, ,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂

25、, ,才能才能有效控制血压有效控制血压, ,控制心绞痛症状。控制心绞痛症状。rosendorff c,et al. circulation. 2007;115:2761-88 2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南n 受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 钙拮抗剂钙拮抗剂n aceiacei + + 钙拮抗剂钙拮抗剂rosendorff c,et al. circulation. 2007;115:2761-88 冠心病患者属于极高危人群冠心病患者属于极高危人群优选优选2 2种降压药物联合作为初始降压方案种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标以期血压尽早达标降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时

26、开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗清晨：心血管事件发病高峰清晨：心血管事件发病高峰清晨清晨6am-9am, 6am-9am, 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰是心血管事件和心源性死亡的发病高峰心肌梗塞发生人数心肌梗塞发生人数/小时小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22心肌梗塞发病时间（小时）心肌梗塞发病时间（小时）020253035404515105缺血的时间缺血的时间( (分钟分钟) ) 01:00 05:00 09:00 13:00

27、17:00 21:00 30015025020010050024h24h心肌缺血事件发生率心肌缺血事件发生率 一天时间一天时间血压晨峰（血压晨峰（embps)血压晨峰现象血压晨峰现象与心血与心血管并发症的高发时间管并发症的高发时间一致（包括猝死、急一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）出血性脑卒中等）控制晨峰血压是预防控制晨峰血压是预防心血管事件的治疗目心血管事件的治疗目标之一标之一early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00muller et al. n engl j med 1985;313:131

28、51322marler et al. stroke 1989;20:473476time of day2424小时小时平稳有效平稳有效降压：持续靶器官保护降压：持续靶器官保护sbp(mmhg)dbp(mmhg)100200180161401207 12 18 0 6时间6012010080 7 12 18 0 6持续持续+保护保护时间u控制清晨控制清晨高血压，防高血压，防治心脑血管治心脑血管事件。事件。u控制夜间控制夜间血压，防治血压，防治靶器官的损靶器官的损害害。降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗 dbp 动脉硬化，动脉弹性减低，动脉硬化，动脉弹性减低，主动脉僵硬度增加主动脉僵硬度增加 sbp 反映大动脉僵硬度增加指标反映大动脉僵硬度增加指标pwvpwvfigure 1脉压与脉搏反射波的形