急性脑梗塞的规范化诊疗

1、急性脑梗塞的规范化治疗急性脑梗塞的规范化治疗道县人民医院 五病区一、急性脑梗死流行病学 三高：三高： 高发病率高发病率 我国每年新发卒中患者200万，其中67.3-80.5%为急性脑梗死。 高致残率高致残率 存活的患者中致残率约为50%。 高死亡率高死亡率 我国脑血管病的发病率和死亡率明显高于心血管病及恶性肿瘤，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位。急性脑梗死病死率为5-15%。脑脑 年青化趋势年青化趋势：初发病年龄的提前趋势。一、急性脑梗死流行病学 近年的研究显示我国住院急性脑梗死患者随着发病后的时间越长，病死率越高。发病后时间发病后时间病死率病死率死亡死亡/残疾率残疾率1个月3.3%-5.2

2、%3个月9%-9.6%34.5%-37.1%12个月11.4%-15.4%33.4%-44.6% 给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦二、脑梗塞的危险因素急性脑梗死的危险因素包括可干预性的和不可干预性的两大类：不可干预性的危险因素 年龄、性别、种族、遗传因素。可干预性的危险因素： 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 肥胖 缺乏合理运动 吸烟 酬酒 TIA 颈动脉狭窄 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 药物滥用 促凝危险因素 血小板聚集性高 口服避孕药 季节与气候 其它疾病三、急性脑卒中的识别 一侧肢体无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理

3、解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 既往少见的严重头痛、呕吐 眩晕伴呕吐 意识障碍或抽搐 。FAST ! “FAST”原则 F（即（即Face）面部不对称：让患者试试微笑，中）面部不对称：让患者试试微笑，中风病人一侧脸部低垂。风病人一侧脸部低垂。 A（即（即Arm）手臂乏力：让患者向两侧伸直手臂，）手臂乏力：让患者向两侧伸直手臂，中风病人一侧稍有下垂。中风病人一侧稍有下垂。 S（即（即Speech）言语障碍：让患者重复一句简）言语障碍：让患者重复一句简短的话，看有否重复、言语奇怪、含糊不清等情短的话，看有否重复、言语奇怪、含糊不清等情况。况。 T（即（即Time）尽快就诊：当

4、出现上述任何一个卒）尽快就诊：当出现上述任何一个卒中征象时，尽快呼叫中征象时，尽快呼叫120，请神经科专科会诊治，请神经科专科会诊治疗。疗。 在最佳卒中急救体系中，卒中发生后尽快识别并尽快拨打120急救电话，让患者得到及时溶栓和救治，病人后遗症发生几率就越小。然而在我国由于各种原因常导致病人失去溶栓机会。 “中风120”宣传图片院前处理01020304若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐. 应避免： 非低血糖患

5、者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸和循环问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间，若于午睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间 近期患病史 既往病史 近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)第1步明确是否为卒中？ 中年以上患者，急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床上考虑急性脑卒中。定位第2步明确是缺血性还是出血性卒中？定性分型 进行脑CT/MRI排除出

6、血性脑卒中和其它病变帮助鉴别诊断。第3步病因分型？病因分型？ 结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因，按TOSTTOST进行病因学分型诊断。定向症状体征持续时间不限（脑症状体征持续时间不限（脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时）有责任梗死病灶时）症状体征持续症状体征持续2424小时以上（脑小时以上（脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时）无责任病灶时） 急性脑梗死的诊断分型COSP分型：（根据临床表现分型） 全前循环梗死 部分全前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死TOST分型：（根据病因分型） 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 小动脉闭塞性 其他明确病因型（如感染性、免疫性、非免疫

7、血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病及吸毒等所致的急性脑梗死，患者应排除大、小动脉病变及心源性所致的卒中） 不明原因型（这类患者经多方面检查未能发现病因） 急性脑梗死的诊断分型中国缺血性脑卒中亚型（改良中国缺血性脑卒中亚型（改良TOAST分型）分型） 一、动脉粥样硬化血栓形成 1、粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞 2、动脉到动脉栓塞 3、低灌注、栓子清除率下降 4、混合型 二、心源性栓塞 三、急性穿支小动脉闭塞 主要指穿支小动脉末端病变 四、其他明确的病因 五、病因不明 存在一个以上的病因，但难以归类到上述任一病因分型中五、脑梗死的发病机制血栓形成：动脉粥样硬化病变可促进血小板的粘附、聚集和释

8、放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复血栓形成，最终导致管腔闭塞。动脉到动脉栓塞：动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端的血管。脱落的栓子可以是动脉粥样硬化斑块碎片，也可以由动脉粥样硬化病变形成的血栓部分或完全脱落所形成。载体动脉病变堵塞穿支动脉：动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖了穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。低灌注：动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，病变血管远端供血区的脑组织发生低灌注，严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。混合机制：同一患者可并存不同的发病机制，如动脉粥样硬化病变动脉狭窄合并低灌注。 病理机制病理机制 缺血性级

9、联反应 神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位的变化，20-30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30-90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失，脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死，这一系列复杂的过程称为缺血性级联反应。 缺血半暗带 急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周 围的缺血半暗带组成，缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带具重要的作用中老年患者多见。男性稍多于女性。常伴有脑血管疾病危险因素。急性起病急。多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或12天达到高峰。部分患者可有前驱症状。头昏、一时性肢体麻木、无力、TIA发作等表

10、现。临床表现取决于梗死灶的大小和部位。与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关。有利于定位诊断。临床常见表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征。失语、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等。患者一般神志清楚。在大面积脑梗死或基底动脉闭塞病情严重时可出现意识障碍，甚至脑疝形成，导致死亡。 脑的解剖与生理知识大脑的分叶额叶颞叶枕叶顶叶 岛叶（脑岛） 左侧大脑半球：优势半球，言语、逻辑思维、分析综合及计算。 右侧大脑半球：音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能. 额 叶额叶额叶主要功能与随意运动和高级精神活动有关。 1、 皮质动动区皮质动动区：位于中央前回 中央前回锥体束的发源地

11、，管理对侧半身折随意动动。 2、动动前区、动动前区：位于皮质运动区的前方 锥体外系的皮质中枢，额-桥-小脑束，与共济动动有关，对侧下肢动动笨拙、步态蹒跚。 3、皮质侧视中枢、皮质侧视中枢：位于额中回后部 司双眼同向侧视动动。 4、书写中枢、书写中枢：位于优势半球额中回后部，与手的皮质动动区相连。 5、动动语言中枢、动动语言中枢：优势半球额下回后部，管理语言运动。 6、额叶联合区、额叶联合区：位于额叶前部，与智力和精神活动有密切联关系。额叶损伤的表现：精神症状、瘫痪、言语障碍、书写障碍、共同偏视、强握及摸索反射、额叶性共济失调等。 顶 叶顶叶的主要功能区皮质感觉区：中央后回和顶上回，为浅感觉和深

12、感觉的皮质中枢。顶上回为实体感觉和分辨性触觉。运用中枢：优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。视觉性语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。1、病灶对侧肢体皮层复合感觉障碍：如实体觉、位置觉、两点辨别觉皮肤定位觉的丧失，而一般感觉正常。2、体象障碍：包括自体认识不能和病觉缺失。右侧顶叶邻近角回损害时出现自体认识不能，否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体不是自己的；右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫有存在3、失用症：左侧优势半球的缘上回是运用功能的代表区，包括结构性失用、观念性失用、运用性失用、观念运用性失用等。4、视野改变：顶叶深部的视放射纤维

13、损害，可出现两眼对侧视野的同向下象限盲。顶叶损伤的表现： 颞 叶颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关 1、听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。 2、感觉性语言中枢：左侧优势半球颞上回后部。 3、嗅觉中枢：钩回和海马回前部 接受双侧嗅觉纤维。 4、海马 是边缘系统的一个重要结构，与精神活动关系密切。 5、颞叶前部 与记忆、联想、比较等高级功能有关。颞叶损伤的表现感觉性失语：颞上回后部（Wernicke区）语言中枢损害，表现患难夫妻者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的的含义。命名性失语：颞中、下回损害所致，患者丧失对物品命名的能力，只能说出物品的用途。颞叶癫痫：颞叶病变可引起癫

14、痫，多为复杂部分性发作亦精神运动性发作。患者可突然出现精神异常、自动症、似曾相识感等症状。颞叶钩回：（嗅觉中枢）损害，可出现钩回发作出现幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼动作。幻觉：包括幻视、幻嗅、幻味等精神症状：人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情谈漠。视野改变：颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出现对侧视野的同向上象限盲。枕叶的功能主要与视觉有关 内囊 内囊：位于尾状核、豆状核及丘脑之间的白质带。完全损害出现“三偏”： 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲。基底神经节 基底神经节亦称基底节 是埋藏在大脑白质深部的灰质团块。包括纹状体尾状核和豆状核（壳核与苍白球）、屏状核和杏仁核。 基底神经节病变的主要

15、临床表现为不自主运动和肌张力改变。肌张力减低-运动过多综合征与肌张力增高-运动减少综合征。 丘 脑 丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站。丘脑病变时可产生丘脑综合征。包括：对侧偏身感觉障碍、对侧偏身自发性疼痛、对侧偏身感觉过敏或感觉过度、对侧面部表情障碍、对侧偏身不自主运动。间脑包括：丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑下丘脑、上丘脑和底丘脑 下丘脑下丘脑是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动的重要结构。下丘脑对摄食行为、体温调节、水盐平衡、情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸多方面进行广泛的调节。下丘脑损害可产生严重的内脏功能活动紊乱。上

16、丘脑 的病变常见于松果体肿瘤，压迫中脑四叠体而引起帕里诺综合征 底丘脑 损害时可出现对侧肢体的舞蹈运 动，尤以上肢为重，不能投掷运动。小 脑小脑损害的主要临床症状是共济失调、平衡障碍、及构音障碍 1、小脑吲部损害：与脊髓和前庭核有密切联系，管理躯干平衡功能。引部病变时出现醉汉步态：站立不稳、步幅增宽、左右摇摆、步态蹒跚。 2、小脑半球损害：同侧肢体共济失调表现，指鼻试验及跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替动作差等，同时伴肌张力低，腱反射减弱或消失。还常出现水平眼震及小脑性语言（构音不清或瀑发性语言等）。 脑干 1、脑干的神经核：包括中脑、桥脑和延髓。脑干共有10对神经核。中脑有第3、4对神经核，脑

17、桥有第5、6、7、8对神经核，延髓有第9、10、11、12对神经核。此外还有传导深感觉的薄束核、楔束核及锥体外系有关的红核、黑质等。 2、脑干的传导束：锥体束、深浅感觉传导束、锥体外系通路及内侧纵束等。 3、脑干的网状结构 4、脑干的生理功能：“生命中枢”对维持机体的正常呼吸、循环等基本的生命活动起极其重要作用。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病因病因 动脉粥样硬化：最常见动脉粥样硬化：最常见 高血压高血压 糖尿病糖尿病 血脂异常等血脂异常等动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病理：病理：肉眼：肉眼：数小

18、时后才能辨认，缺血中心区发生肿胀、软化，数小时后才能辨认，缺血中心区发生肿胀、软化，灰白质分界不清。灰白质分界不清。镜下：镜下：神经元出现急性缺血性改变，如皱 缩、深染及炎细胞浸润等，胶质细 胞破坏，神经轴突和髓鞘崩解，小血管坏死，周围有红细胞渗出及组织间液的积聚动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死临床表现临床表现 多见于中老年患者，病前有脑梗死的危险因素，约多见于中老年患者，病前有脑梗死的危险因素，约1/31/3患者发病前有反复患者发病前有反复TIATIA病史，常在安静状态下或睡眠中起病，病史，常在安静状态下或睡眠中起病，出现与脑血栓形成部位相一致的局灶性神经系统症状和体征。

19、出现与脑血栓形成部位相一致的局灶性神经系统症状和体征。颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死颈内动脉血栓形成颈内动脉血栓形成： 侧支循环不良时可引起TIA，大脑中动脉及/或大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死（大脑前、中动脉或大脑中、后动脉之间）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死大脑中动脉血栓形成：大脑中动脉血栓形成： 主干闭塞：主干闭塞：可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴双眼向病灶侧凝视，患者多有不同程度的意识障偏盲，可伴双眼向病灶侧凝视，患者多有不同程度的意识障碍碍 皮层支闭塞：皮层支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍；以面部及上肢为偏瘫及

20、偏身感觉障碍；以面部及上肢为重。重。 深穿支闭塞：深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等；对侧偏身感觉障碍。等；对侧偏身感觉障碍。颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死大脑前动脉血栓形成：大脑前动脉血栓形成： 近段闭塞时可由于前交通动脉的代偿，可全无症状近段闭塞时可由于前交通动脉的代偿，可全无症状 远段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障远段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍，主侧半球病变可有碍，主侧半球病变可有BrocaBroca失语、尿失禁。失语、尿失禁。 深穿支闭塞，出现对侧

21、面、舌及上肢轻瘫深穿支闭塞，出现对侧面、舌及上肢轻瘫颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死大脑后动脉血栓形成：大脑后动脉血栓形成： 皮层支闭塞：双眼对侧视野同向偏盲皮层支闭塞：双眼对侧视野同向偏盲 （黄斑回避），优势半球受累可表现为失读及命名性失（黄斑回避），优势半球受累可表现为失读及命名性失语等症状语等症状。椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死大脑后动脉血栓形成： 深穿支闭塞 丘脑综合征：丘脑膝状

22、体动脉闭塞所致，表现为： （1）对侧偏身感觉障碍，以深感觉障碍为主，自发性疼痛 （2）感觉过度 （3）轻偏瘫 （4）共济失调 （5）舞蹈-手足徐动大脑后动脉血栓形成： 深穿支闭塞 红核丘脑综合症：系丘脑穿动脉闭塞所致，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤小脑性共济失调 Weber综合征：是中脑脚间支闭塞所致，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。 Benedikt综合征：表现为同侧动眼神经麻，对侧不自主运动 椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

23、基底动脉血栓形成主干闭塞：眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等。基底动脉分支闭塞脑桥腹外侧综合征:系基底动脉短旋支闭塞所致的同侧面神经和展神经麻痹、对侧偏瘫。椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死基底动脉分支闭塞 Fovile综合征： 系基底动脉的旁正中支闭塞所致，表现为： （1)两眼不能像病灶侧同向运动 （2）病灶侧面神经和展神经麻痹 （3）对侧偏瘫 基底动脉尖综合征 基底动脉分出的小脑上动脉和大脑后动脉受累 时，累及相

24、应供血区域，包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶，出现眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。辅助检查辅助检查动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死血液化验（包括血常规、血流变、肾功、 血糖、血脂、电解质）及心电图头部CT：发病24小时后，梗死区出现低密 度灶MRI血管造影彩色多普勒超声检查（TCD）SPECT和PET动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断诊断 中老年患者 有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中危险因素安静状态下或活动中起病 症状常在数小时或数天内达高峰 出现局灶性神经功能缺损症状，梗死

25、的范围 与某一动脉的供应区域一致 头部CT在24-48小时内出现低密度灶动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死鉴别诊断鉴别诊断脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压等脑卒中危险因素，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状，头颅CT有助于明确诊断。蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多无神经系统局灶症状和体征，头颅CT、脑脊液检查有助于明确诊断。硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史。颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起局灶神经功能缺损的症状和体征，病史、头颅CT/MRI等有助于明确诊断。

26、急性期治疗急性期治疗恢复期治疗恢复期治疗 1 1治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死一般治疗一般治疗 急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死急性期治疗急性期治疗一般治疗一般治疗 2. 2.调控血压调控血压 据血压升高的程度及患者的整体情况调节，收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg,不需要降血压治疗；收缩压在185-210mmHg或舒张压在115-120mmHg之间，也不需急于降压治疗，应严密观察血压的变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120 mmHg以上，则在严密观察血压变化的同时，给予缓慢降压治疗。治疗

27、治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死急性期治疗急性期治疗一般治疗一般治疗 3.3.调控血糖调控血糖 血糖增高超过血糖增高超过11.1mmol/L11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在糖控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下，注意监测血糖。以下，注意监测血糖。 4.4.吞咽困难的处理半流质饮食，或鼻饲流质饮食，必要时经皮吞咽困难的处理半流质饮食，或鼻饲流质饮食，必要时经皮胃管（胃造瘘术）胃管（胃造瘘术）治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死急性期治疗急性期治疗一般治疗一般治疗 5.5.肺炎的处理肺

28、炎的处理 预防：早期识别吞咽困难和误吸预防：早期识别吞咽困难和误吸, ,最好采取仰卧位，头偏向最好采取仰卧位，头偏向一侧。治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素的治疗一侧。治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素的治疗. . 6. 6.上消化道出血的处理胃内灌洗，冰生理盐水上消化道出血的处理胃内灌洗，冰生理盐水+ +去甲肾上腺素去甲肾上腺素制酸止血药物（西米替丁或奥美拉唑等）制酸止血药物（西米替丁或奥美拉唑等） 防治休克防治休克治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死一般治疗一般治疗 7.7.水电解质紊乱的处理水电解质紊乱的处理 水电解质紊乱主要有：低钾血症、低钠血水电解质紊

29、乱主要有：低钾血症、低钠血 症和高钠血症。症和高钠血症。 注意补钠不要过快，以防发生脑桥中央髓鞘溶解症。注意补钠不要过快，以防发生脑桥中央髓鞘溶解症。 8.8.心脏损伤的处理心脏损伤的处理 急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心衰等。脑卒中早期，急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心衰等。脑卒中早期，应密切观察心脏情况应密切观察心脏情况. .急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死溶栓治疗溶栓治疗 时间就是生命，时间就是大脑。时间就是生命，时间就是大脑。 临床常用的溶栓药物是阿替普酶临床常用的溶栓药物是阿替普酶, ,尿激酶（尿激酶（UKUK）等。）等。 严格

30、掌握适应症及禁忌症严格掌握适应症及禁忌症急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 年龄年龄1818岁岁，不超过，不超过7575岁岁 发病发病6 6小时之内小时之内 血压低于血压低于180/110mmHg180/110mmHg 无意识障碍（椎基底系统的血栓预后差，故出现意识障无意识障碍（椎基底系统的血栓预后差，故出现意识障碍时也可考虑）碍时也可考虑） 诊断为缺血性脑卒中，具有明确的神经功能缺损。诊断为缺血性脑卒中，具有明确的神经功能缺损。瘫痪瘫痪肢体的肌力在肢体的肌力在3 3级以下，持续时间超过级以下，持续时间超过1 1小时小时

31、 头部头部CTCT排除脑出血排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶梗死灶 患者或家属同意患者或家属同意动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗治疗溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 1.1.近近3 3月内有重大头颅外伤或卒中史月内有重大头颅外伤或卒中史2.2.可疑蛛网膜下腔出血可疑蛛网膜下腔出血3.3.近近1 1周有不易压迫部位的动脉穿刺周有不易压迫部位的动脉穿刺4.4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤5.5.近期有颅内或椎管内手术史近期有颅内或椎管内手术史6.6.活动性内出

32、血活动性内出血7.7.未控制的高血压（未控制的高血压（185/110mmHg185/110mmHg）8.8.急性出血倾向（急性出血倾向（PLT 100PLT 15sPT15s或或INR1.7INR1.7，口服直接凝血酶抑制剂、，口服直接凝血酶抑制剂、XaXa因子抑制剂（除非各种实验室指标因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/XaAPTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近活性测定正常或近2 2天内未服用相关药物）天内未服用相关药物）10.CT10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区上提示多脑叶梗死（低密度区1/3MCA1/3MCA区域）区域）11.11.血糖低于血糖低于

33、2.7mmol/L2.7mmol/L动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死相对禁忌：相对禁忌：1.1.轻型卒中（轻型卒中（NIHSS4NIHSS4分）或症状快速改善的卒中分）或症状快速改善的卒中2.2.妊娠妊娠3.3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）则非禁忌）4.4.近近2 2周有大型外科手术或重大外伤史周有大型外科手术或重大外伤史5.5.近近3 3周有胃肠或泌尿系出血史周有胃肠或泌尿系出血史6.6.近近3 3月有急性心梗病史月有急性心梗病

34、史溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死溶栓药物的治疗方法：溶栓药物的治疗方法： 尿激酶尿激酶: :100100万单位万单位150150万单位，溶于生理盐水万单位，溶于生理盐水100200ml100200ml，持续，持续静脉滴注静脉滴注3030分钟，用药期间应严密监护患者。分钟，用药期间应严密监护患者。 rt-PA:rt-PA:剂量为剂量为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大量为最大量为90mg)90mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10%10%在最在最初初1 1分钟内静脉推注，其余持续滴注分钟内静脉推注，其余持续滴注1 1小时，用药期间及用药小时

35、，用药期间及用药2424小时小时内应严密监护患者。内应严密监护患者。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1 1、治疗前的常规检查：、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（血常规、血糖、心电图、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：测血压：测血压：q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后60min60min16h16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于18185 5/1

36、/11010mmHgmmHg；动脉溶栓后维持血压低；动脉溶栓后维持血压低于于18180 0/1/10505mmHgmmHg。测脉搏和呼吸：测脉搏和呼吸：q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h；其后据病情定；其后据病情定 NIHSSNIHSS评分评分：治疗前；治疗后：治疗前；治疗后q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h 72h ； BathelBathel指数、改良指数、改良RankinRankin量表：治疗后量表：治疗后1414、3030、9090天。天。溶栓治疗时溶栓治疗时注意事项注意事项动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死3 3、下床活动问

37、题下床活动问题：用药后严格卧床：用药后严格卧床2424小时，其后再评价。小时，其后再评价。4 4、复查复查CTCT时机时机：如果病情出现恶化应及时复查：如果病情出现恶化应及时复查CTCT，如果溶栓过，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PAt-PA，即刻即刻CTCT检查。其余在发病后检查。其余在发病后24h24h复查复查CTCT。5 5、过敏反应观察过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮如果发现血管源性水肿

38、立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。质激素。溶栓治疗时溶栓治疗时注意事项注意事项静脉溶栓的监护与处理尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次直至24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查如收缩压180mm Hg或舒张压100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动

39、脉粥样硬化性血栓性脑梗死6 6、尿激酶、尿激酶/ /t-PAt-PA输注过程中出现输注过程中出现下列情况时应予以停止输注下列情况时应予以停止输注：过敏反应过敏反应, ,显著的低血压显著的低血压/ /舌源性肿胀；舌源性肿胀；神经功能恶化：神经功能恶化： 意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/ /运动项评分下降运动项评分下降2 2分）分） 病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS评分增加评分增加44分分）血压升高血压升高185/110mmHg185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。严重的全身出血、胃肠道或腹腔内

40、出血等。溶栓治疗时溶栓治疗时注意事项注意事项动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死7 7、神经功能恶化的处理神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损评价新发的神经功能缺损 安排急诊安排急诊CTCT 急查凝血功能急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理根据检查结果进行相应处理溶栓治疗时溶栓治疗时注意事项注意事项动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 建议溶栓治疗后建议溶栓治疗后2424小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林20

41、0-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d溶栓治疗时溶栓治疗时用药注意事项用药注意事项抗凝治疗 目前抗凝药物的有效性和安全性仍存在争议。抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使用。并发症主要有出血倾向和血小板减少.1 1急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死降纤治疗： 降解血中纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成。 每次用药之前需进行纤维蛋白原的监测。 附：全国降

42、纤酶临床再评价研究协作组关于降纤酶用于治疗急性脑梗死的临床应用再评价的多中心前瞻性随机双盲对照研究结果示：降纤酶能有效改善发病在12小时以内急性脑梗死的生存状态，发病6小时内用药，疗效更显著。但有增加颅内外出血事件的风险，且出血事件的发生与血浆纤维蛋白原水平正相关。急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑保护治疗脑保护治疗 主要有神经保护剂和亚低温（主要有神经保护剂和亚低温（32-3432-34）治疗）治疗. . 神经保护剂，目前不容乐观的问题是理论与实践的脱节。目前常用的神经保护剂，目前不容乐观的问题是理论与实践的脱节。目前常用的主要有胞二磷胆碱。另

43、外，银杏叶制剂、依达拉奉、尼群地平、主要有胞二磷胆碱。另外，银杏叶制剂、依达拉奉、尼群地平、GM-1GM-1可选择性的使用。有学者推荐联合治疗，即所谓的可选择性的使用。有学者推荐联合治疗，即所谓的“鸡尾酒鸡尾酒”疗法。疗法。有证据证明低剂量胞二磷胆碱与碱性成纤维细胞生长因子联合应用的有证据证明低剂量胞二磷胆碱与碱性成纤维细胞生长因子联合应用的有效性，而单用低剂量无效。有效性，而单用低剂量无效。急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死降颅压治疗降颅压治疗 常用药物;甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白扩容和血液稀释治疗扩容和血液稀释治疗 疗效有争议，要防止加重脑

44、水肿、防止诱发心衰急性期治疗急性期治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死中医中药治疗中医中药治疗 常用药物有:三七、丹参、川芎嗪、水蛭、银杏叶神经介入治疗神经介入治疗 包括颈动脉内膜剥离术、颅内外血管经皮腔内成形术、血管内支架置入术急性期急性期治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 康复治疗康复治疗 尽早进行康复训练脑血管病的二级预防脑血管病的二级预防 积极处理可以进行干预的危险因素恢复期的治疗恢复期的治疗治疗治疗动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞脑栓塞栓子来源：栓子来源：心源性：心源性：如房颤、心瓣膜病、感染性心内 膜炎

45、、心肌梗死、心肌病等非心源性：非心源性：如动脉斑块脱落等。如动脉斑块脱落等。来源不明的栓子来源不明的栓子脑栓塞脑栓塞治疗治疗与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相同腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变、导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。临床表现临床表现症状体征多种多样，临床较为常见的四种综合证为：症状体征多种多样，临床较为常见的四种综合证为：纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫构音障碍构音障碍- -手笨拙综合征手笨拙综合征腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相似，一般不用脱水治疗腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死治疗治疗又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。生的脑梗死。头部头部CTCT显示梗死灶呈带状或楔形低密度影，