妇产科 第八版 子宫颈肿瘤

1、第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤4占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Epidemiology-worldwide Incidence亚亚洲洲5 50 0% %欧欧美美发发达达国国家家1 18 8% %拉拉丁丁美美洲洲1 17 7% %非非洲洲1 15 5% %第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤通过筛查可降低发病率和死亡率通过筛查可降低发病率和死亡率 我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了6

2、9%（农村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤7全球子宫颈癌年轻化趋势全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：19551964年：年：56岁岁1995 2004年：年：44岁岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：年：9%1995 2004年：年：25%第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤8性活跃频早（16y) 杂 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤9M

3、echanism of carcinogenesis性活跃其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侣HPV 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤11L重要概念：转化区（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿

4、瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤18癌变过程癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤19重要概念重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤20CIN I 级轻度异形级轻度异形CIN II 级中度异形级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN I 级级 1/3第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN

5、 II 级级 2/3第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤CIN III 级级 全层全层第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤24一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴转移二、淋巴转移三、血行转移三、血行转移第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤25直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤26直接蔓延直接蔓延第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫旁、闭孔髂内外组 髂总、腹股沟、腹主动脉旁组第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 晚期病例晚期病例第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被

6、忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直

7、肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical stage（FIGO 2009）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤31I A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现疼痛及转移：晚期癌表现体征第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤巴氏V级第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤LCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤35ASC :不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞AGC :不典

8、型腺细胞不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤36ASC-US可选择：可选择：高危型高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内：联

9、合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和刮除术和HPV DNA检测检测2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤37检测检测16、18、31等等13种高危型（种高危型（hc2）单独检测单独检测16、18型型检测到某一具体分型（杂交导流）检测到某一具体分型（杂交导流）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤38根据病史和临床表现可做出初步诊断根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查确诊靠病理检查第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤39*协助活检准确取材的方法协助活检准确取材的方法 1. 碘试验碘试验 2. 阴道镜检查阴道镜检查第

10、二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤阴道镜阴道镜检查检查醋白试验醋白试验第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切片片第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤42血液学检查血液学检查胸片胸片IVPB型超声型超声膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤431. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤转移性肿瘤第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤44 病因明确

11、病因明确 预防预防HPV疫苗疫苗 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤45四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指

12、南第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤46 可用灼烧法和锥切术。 CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。 CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）（环形电圈切除）第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤年轻早期患者可选择保留生育功能的手术年轻早期患者可选择保留生育功能的手

13、术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法治疗方法NCCN 2013 NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 FIGO 2012 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤50IA1期期+LVSI（）：锥切（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除期：广泛子宫颈切除术术+盆腔淋巴切除盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤52IA1期：手术期：手术IA2IIA2期：手术期：手术或或放疗放疗IIBIVA：放疗：放疗IVB：个体化、支持疗法：个体化、支持疗法 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤53盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤54 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。 顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。 对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤55一、防止漏