护理查房最新整理

1、护理查房患者情况：王新亚 男 4岁 汉族 主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1重症多形性红斑；2口腔溃疡”收住我科。现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体药物不详），于入院前一天患儿皮疹增多，伴发热，最高体温40，大片斑丘疹满布四肢、背部、及面部，融合成蚕豆大小，高出皮肤表面，色暗红，皮肤破损有脓疱形成，口唇破溃，口腔黏膜糜烂并形成溃疡，于2011年8月21日来我院治疗。既往史：按时预防接种，无过敏史，无传染病，父母身体健康，家庭成员无类似病史。相

2、关检查:1 血常规：WBC 10.9×109 /L，N 84%，CRP 124mg/L。2 血培养：无细菌生长。3 过敏原检测：总IgE阳性。4 胸部x线：两肺下野纹理模糊，双肺支气管感染。相关专业知识 多形性红斑又名多形渗出性红斑，是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，起病较急，临床特点为皮肤出现红色或暗红色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色，皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面颈部及口腔、眼等粘膜也可被累及。病因多形性红斑的病因迄今尚未明确，病因学说较多。一、药物过敏反应主要指对具有过敏体质者而言，如抗生素、磺胺类、巴比妥类、保泰松、退热药、代兰丁或卡马西

3、平等。患者使用这些药物后，容易引起变态反应。二、免疫因素曾有研究报告指出免疫因素也是导致多形性红斑发病的一种可能的因素。三、病毒感染科学家用单纯疱疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，诱发了多形渗出性红斑的发生。除单纯疱疹病毒外，柯萨奇病毒、麻疹病毒、埃可病毒、脊髓灰白质炎病毒等都可作为抗原而诱发本病的发生，故多形渗出性红斑被公认为是一种变态反应。四、细菌感染主要是化脓性球菌感染，包括溶血性链球菌、葡萄球菌、布鲁氏杆菌、白喉杆菌、类丹毒杆菌等，它们作为抗原而致病。五、支原体感染Lyell从多形渗出性红斑患者的水疱中分离出肺炎支原体、从多形渗出性红斑患者的口咽部分离出肺炎支原体、口腔支原体和人类支原

4、体。关于支原体的致病作用，目前认为可从两个方面解释：一方面是支原体膜及其代谢产物直接粘附于呼吸道而致病；另一方面是变态反应。六、其它因素如患者精神紧张、过度疲劳、食物过敏、病灶感染、乃致遭受寒冷等皆可诱发本病多形性红斑临床表现年龄 青少年季节 春秋季节好发皮损 红斑斑丘疹丘疹水疱大疱紫癜风团等多形性改变多形性红斑分型轻型丘疹红斑型发病轻，全身症状不重好发手背，足背，四肢伸侧，口腔皮损为红斑，虹膜样损害，初起为红斑，12日后，中心色暗，并发水疱，血疱，边缘呈鲜红色环。皮损痊愈后有一过性色素沉着水疱大疱型由红斑丘疹型发展来，有全身症状黏膜，皮肤均可累及皮损常发展为浆液性水疱，大疱，周围有暗红色晕重

5、症型发病急骤，全身症状重。常有较严重的黏膜，皮肤和皮肤黏膜交界处或内脏的损害。皮损为水肿性鲜红或暗红色虹膜样红斑或淤斑，常迅速扩大，相互融合，其上出现水疱，大疱或血疱。可伴发支气管肺炎、消化道出血、脑水肿和肝、肾损害而死亡。常见于儿童,死亡率5%15%。鉴别诊断（1）药疹 多形红斑型药疹表现可与多形红斑相似，但有明确服药史，无季节性和一定的好发部位。 (2）中毒性表皮坏死松解(Lyell病) 应与重症多形红斑相鉴别。本病发病急剧，经过迅速，皮疹初始于面、颈及胸部，迅速波及全身，皮损呈二度烫伤样大片松解坏死，皮肤呈暗自红色，而多形性红斑的皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，皮疹呈红色或

6、暗红色。多形红斑的治疗（1）给予有效抗生素防治感染。（Ns100ml+头孢曲松1g ivgtt q12h）（2）糖皮质激素治疗可抑制免疫反应，缓解变态反应对人体的损害。大剂量的甲强龙冲击治疗，对多形红斑早期治疗非常有效。遵医嘱给予5%50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg ivgtt qd， 疗程5天。（3） 静脉用人免疫丙种球蛋白支持治疗。遵医嘱给予人免疫球蛋白7.5g ivgtt qd， 连用5天。护理评估通过系统地观察、与患儿家属交谈询问患儿病史资料、护理查体、查阅病历等评估方法，收集资料如下：患儿神志清，精神反应一般，发热，T 38.8 ，口唇破溃，血痂形成，患儿口腔黏膜糜烂并形成溃疡面部

7、、四肢、腹部及背部满布大片斑丘疹及红斑，高出皮肤表面，色暗红，压之不褪色，颈部及前胸皮肤可见大小不等疱疹，疱疹液浑浊，部分疱疹破溃，家属代诉自发病以来患儿烦躁，口腔疼痛明显，食欲下降。 护理诊断（1）皮肤完整性受损：与皮疹及免疫有关（2）体温过高：与皮疹有关（3）舒适的改变：与疼痛有关（4）营养失调、低于机体需要量：与食欲下降、高热消耗增多有关（5）知识缺乏：与患儿年幼及家长缺乏疾病知识有关（6）有感染的危险：与皮肤及局部组织破损有关（7）潜在并发症：包括消化道出血、脑水肿和肝、肾损害等护理计划（1）患儿住院期间无继发的皮肤感染，无新的皮肤破损出现。（2）三到五天内患儿体温逐渐恢复正常。（3）

8、家属能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。家属能运用非药物性的方法减轻疼痛。（4）患儿食欲增加，营养状况改善，住院期间体重无明显变化。（5）患儿及家属能接受各种诊治，冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。(6) 住院期间患儿无并发症发生。护理措施1. 心理护理本病因皮肤黏膜的糜烂和渗出引发患儿疼痛以及进食、视物等障碍，患儿表现烦躁、哭闹、不配合治疗，家长有各种担心和不良情绪，因此心理护理十分重要。护士要注意加强患儿的病情观察，如休温波动、红斑的消褪及患儿出入量等情况，在患儿的生活护理方面护士要和家属主动配合，利用健康教育手段向患儿及家长讲解疾病知识，帮助他们树立信心，使其能积极配合

9、治疗，从而促进疾病的康复。2皮肤护理剪短指甲并保持清洁，防止患儿因瘙痒抓破皮肤，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；保持床单元干燥、清洁、松软、平整、无皱褶，避免摩擦皮肤；每日清洁皮肤后，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂止痒消炎。如有较大水疱，可在局部消毒后，用无菌注射器抽吸，防止擦破引起继发感染。要及时清理患处脱落的皮屑，脱皮处皮肤干燥、疼痛，涂紫草油或石蜡油保护。密切观察皮疹的进展情况、分布及性质，以便及时处理。一般情况下，经治疗后多数患儿于35 d 结痂，逐渐脱落长出新皮肤。3口腔护理 患儿口腔黏膜糜烂并形成溃疡，疱疹及破溃处喷以口腔炎喷雾剂，促进愈合。每天按时做口腔护理，遵医嘱给予制霉菌素、

10、3%的碳酸氢钠交替涂抹口腔，防止真菌感染。要指导患儿多喝温开水，也可达到冲洗，促进口腔愈合的日的。口唇可涂抹抗生素软膏，如金霉素或红霉素软膏等，或温生理盐水进行湿敷，还有助于助消炎、减少渗出。4眼部护理该患儿在入院第四天即8月25日出现双眼较多脓性分泌物，熟睡时双眼不能完全闭合，球结膜睑结膜充血，请眼科医师会诊，遵医嘱给予眼部护理，按时涂红霉素眼药膏，并鼓励患儿转动眼球，至出院时患儿未发生眼睑粘连及其他并发症。5发热的护理遵医嘱准确应用抗生素。每2小时测一次体温，体温超过37.5每半小时测一次体温，同时给予物理降温，鼓励患儿多饮水，出汗较多时及时更换衣物，保持皮肤干燥。不建议使用口服或注射药物

11、降温的方法，防止因药物过敏，加重皮疹，另外也不应该使用酒精擦浴的方法降温，应尽量减少皮肤刺激。患儿在住院期间体温超过37.5多达13次，最高体温39.9，除入院第一天给予一次布洛芬混悬液口服降温外，一般都采用冰袋冷敷等物理降温的方法。6生活护理患儿体质虚弱，新陈代谢快，消耗大而进食少，应卧床体息减少活动，防止皮肤损伤。在退热过程中往往大量出汗，应及时擦汗并更衣以防感冒。患儿口腔溃烂严重疼痛不能进食时，可用1%普鲁卡因溶液含漱35min以止痛或给予鼻饲管置管，以保证充足的营养和热量，促进皮肤修复。7病房管理护理人员正确执行医嘱，严格无菌操作，控制探视人员并且告知家属不能频繁更换陪员，尤其在使用大

12、剂量的激素时更要严格控制。我们要协助医生做好疾病的诊疗护理工作，防止差错事故发生。防治院内感染。8做好消毒隔离工作保持病室整洁，空气清新，每日通风换气2次，也可用空气消毒机定时进行空气消毒。对患儿采取保护性隔离，单独病室，不与其他病种的患儿同住一室，预防交叉感染；对接触患儿的衣物应每日清洗，家长接触患儿前后须用肥皂洗手，必要时用洛本清手消毒，以免发生皮肤感染。 9应用特殊药物的护理大剂量的甲强龙冲击治疗，对多形红斑早期治疗非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血压、消化道溃疡等不良反应。因此使用中应监测心率、血压、血糖、电解质及观察消化道有无出血。还有静丙，我们都知道，静丙是由健康人血液提取

13、的纯生物制品，输注时应先慢后快，输注过程中需严密观察有无发热、寒战、防止输液时过敏，加重皮肤损伤。10健康教育保持患儿皮肤清洁，用温水清洗皮疹部位，不能用碱性肥皂，动作要轻柔，防止擦破皮疹。患儿衣着应宽松、柔软，选用棉质布料，尽量减少皮肤刺激，在饮食方面要鼓励患儿进食，给予高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食，禁食刺激性食物以免刺激口腔黏膜，禁用鱼、虾、牛奶等易过敏的食物，防止发生再过敏而诱发皮疹。11加强监护，对患儿病情进行24小时不间断的、连续的评估，发现问题及时解决，防止并发症。 效果评价患儿住院15天，体温恢复正常，受损的皮肤及组织逐渐恢复，与周围皮肤无明显差别，无并发皮肤感染，未

14、发生院内感染，重症多形性红斑、口腔溃疡治愈，护理措施有效。患儿家属充分了解了该病，在住院期间主动配合治疗护理，患儿于2011年9月5日痊愈出院。2011年护理查房查房病例：重症多形性渗出型红斑查房科室：小儿重症科查房时间：2011年9月26日地点：儿童医院示教室主查人：石 燕组织者：裴炜娜参加人员：除值班人员外本科护士轮转护士10人护生10人 患者情况：王新亚 男 4岁 汉族 主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1多形性红斑；2口腔溃疡”收住我科。现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体