江西丰城电厂事故典型案例分析PPT课件

1、典型事故案例典型事故案例江西丰城11.2411.24事故案例简介第1页/共53页（一）发生时间20162016年1111月2424日7 7时3333分（二）发生位置江西省丰城市石上村丰城电厂二期工程厂区北面，江西丰城发电厂三期扩建工程在建7#7#冷却塔筒壁顶部。一、事故回顾一、事故回顾 第2页/共53页（三）事故经过及人员伤亡20162016年1111月2424日6 6时许，7#7#冷却塔筒壁完成5252节混凝土浇筑后，混凝土和钢筋作业人员离开施工现场，木工作业人员共计7070人分布在筒壁四周作业平台拆除5050节模板，设备操作人员3 3人在平桥上部值守，另有1919人在冷却塔底部中央竖井及水

2、池底板处作业。一、事故回顾一、事故回顾 第3页/共53页20162016年1111月2424日7 7时3333分，7#7#冷却塔顶部5050至5252节混凝土从后期浇筑完成部位开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌、坠落，作业人员随筒壁及模架一起坠落，在筒壁坍塌过程中平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌句号。事故持续时间2424秒。倾塌事故导致筒壁作业人员7070人、设备操作人员3 3人高空坠落身亡，塔底作业人员1919人全部生还，其中两人轻伤。74 74 2323一、事故回顾一、事故回顾 第4页/共53页 丰电三期工程拟建设两座高168米、直径135米的双曲线型自然通风冷却塔。2016年6月18日，丰电

3、三期扩建工程建设由土建施工进入安装阶段。 丰电三期扩建项目位于丰城市西面石上村铜鼓山，总投资额76.7亿元，拟建2台100万千瓦超超临界燃煤机组。两台机组计划于2017年年底、18年年初分别投产发电。一、事故回顾一、事故回顾 第5页/共53页 2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工进度。一、事故回顾一、事故回顾 第6页/共53页江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组建的有限责任公司。发生事故的

4、三期工程建设单位为江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂，监理单位为上海斯耐迪工程咨询有限公司，总承包为中国电力工程顾问集团中南电力设计院，施工单位是河北亿能烟塔工程有限公司。丰电三期工程指挥部总指挥名为邓勇超，中南电力设计院丰电三期项目部经理名为李峻。原计划1机组将于2017年11月28日投产发电。2012年6月8日，中国能源建设集团所属湖南火电建设公司分包单位河北亿能烟塔工程公司在云南威信县煤电一体化项目冷却塔施工中，脚手架坍塌，造成7人坠落死亡。 一、事故回顾一、事故回顾 第7页/共53页 江西省公安消防总队接到警情后，立即启动跨区域应急救援增援预案，一次性调集宜春、南昌、新余、吉安四个消防

5、支队以及总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命探测仪、2架消防无人机参加现场救援。救援力量到场后，按照总指挥部统一部署，主要采取了四项措施展开救援行动：一、事故回顾一、事故回顾 第8页/共53页一是侦察了解，掌握灾情。迅速利用消防搜救犬、无人机、生命探测仪等装备设备对现场展开全面侦察探测，第一时间掌握了解灾情和被埋压人员情况，为救援行动提供决策依据。二是确定重点，全力搜救。对倒塌现场可能埋压人员的部位进行重点搜救，按照由浅入深、由易到难、先重点后一般、先重伤后轻伤的原则，采取搜救犬搜寻和仪器侦测、人工挖掘和工程设备相结合的方法，全力搜救被埋压人员一、

6、事故回顾一、事故回顾 第9页/共53页三是安全监护，严防次生灾害。对灾害现场进行科学评估，对隐患部位进行醒目标示，设置安全观察哨、规定紧急撤离信号和路线，确保救援人员的绝对安全，切实防止二次事故的发生。四是划分区域，分组作业。将救援现场划分为7个区域，每个区域配置两个救援组开展轮换救援作业，对已经搜救的区域及时标示，防止重复搜救，最大限度提高救援效率。一、事故回顾一、事故回顾 第10页/共53页2016年11月28日凌晨1.张某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司董事长）2.尹某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部总工程师）3.吴某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程

7、项目部常务副经理）4.宋某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部工程部部长）一、事故回顾一、事故回顾 第11页/共53页5. 刘某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长）6. 郭某某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理）7.顾某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理）一、事故回顾一、事故回顾 第12页/共53页8. 胡某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监）、9. 缪某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程

8、监理部安全副总监） 一、事故回顾一、事故回顾 第13页/共53页 人员伤亡和财产损失情况 事故造成73遇难，2人受伤住院治疗。 死亡陪偿基数：120万第14页/共53页第15页/共53页第16页/共53页第17页/共53页第18页/共53页第19页/共53页第20页/共53页二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1 混凝土未凝结即拆模版。 5050 混凝土实际小时龄期 29-3329-33 5151 混凝土实际小时龄期 14-1814-18 5252 混凝土实际小时龄期 2-52-5 技术人员报告未凝结，但没有管 2 2 气温骤降，混凝体强度增长慢 11211121 2121 11241124

9、 4 4 5050节 0.89-2.35Mpa0.89-2.35Mpa 51 51节 0.29Mpa6Mpa506Mpa以上才可以拆第21页/共53页间接原因涉事企业作为安全生产主体责任单位，存在涉事企业作为安全生产主体责任单位，存在的主要问题。的主要问题。1 1、赶工期。、赶工期。 7#7# 437437 - - 212212天天-110-110天；天；2 2、违规更改设计。、违规更改设计。3 3、以不正当手段获得建设批复以不正当手段获得建设批复。4 4、违规分包。、违规分包。5 5、现场混乱。、现场混乱。 6 6、使用不合格水泥。、使用不合格水泥。7 7、安全生产教育培训严重缺失。、安全生

10、产教育培训严重缺失。涉事企业存在的主要问题涉事企业存在的主要问题第22页/共53页间接原因1 1、安全生产管理机制不健全。、安全生产管理机制不健全。 无机构条例23条，无安全总监2 2、对项目部管理不力。、对项目部管理不力。项目经理长期不在岗。未要求按照危险较大分部分项管理3 3、现场管理混乱现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有督促整改，培训不够，演练没有4 4、安全技术措施存在严重漏洞。、安全技术措施存在严重漏洞。5 5、拆模等关键工序管理失控。、拆模等关键工序管理失控。涉事河北亿能存在的主要问题涉事河北亿能存在的主要问题第23页/共53页间接原因违规出借资

11、质，以内部承包及授权委托违规出借资质，以内部承包及授权委托的形式，允许社会自然人以公司名义与河北的形式，允许社会自然人以公司名义与河北亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题第24页/共53页

12、间接原因在在20162016年年4 4月份无工商许可、无预拌混凝月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识和经验，内部试验室人员配备不符合规定要和经验，内部试验室人员配备不符合规定要求。生产关键环节把控不严，未严格按照混求。生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供凝土配合比添加外

13、加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。应混凝土。涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题第25页/共53页间接原因1 1、管理层安全意识薄弱，安全生产管理、管理层安全意识薄弱，安全生产管理机制不健全。机制不健全。 无机构条例23条，无安全总监2 2、对分包单位缺乏有效管控。、对分包单位缺乏有效管控。危险性较大的分部分项工程没有管控，降温没有督促，检查不认真不深入。3 3、项目现场管理制度流于形式项目现场管理制度流于形式。项目经理驻场时间不足，没有督促，培训不够，演练没有4 4、无证上岗，无能力履职。、无证上岗，无能力履职。涉事中南电力设计院存在的主要问题涉事中南电力设计院

14、存在的主要问题第26页/共53页间接原因制度不全。制度不全。检查不够。检查不够。人员不足。人员不足。中南电力设计院上级中电工程集团以及上上级中国中南电力设计院上级中电工程集团以及上上级中国能源建设集团能源建设集团第27页/共53页间接原因在在20162016年年4 4月份无工商许可、无预拌混凝月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识土。生产经理不

15、具备混凝土生产的相关知识和经验，内部试验室人员配备不符合规定要和经验，内部试验室人员配备不符合规定要求。生产关键环节把控不严，未严格按照混求。生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。应混凝土。涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题第28页/共53页间接原因1.1.对项目监理部监督管理不力。配置不对项目监理部监督管理不力。配置不满足监理合同要求，数量不足，未进行岗前满足监理合同要求，数量不足，未进行岗前培训。公司未发现和纠正现场监理工作严重培训。公司未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题

16、。失职等问题。 2.2.对拆模工序等风险控制点失管失控。对拆模工序等风险控制点失管失控。未按照规定细化相应监理措施，未提出监理未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。未纠正人员要对拆模工序现场见证等要求。未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为不进行混凝土试块强度检测的违规行为涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题第29页/共53页间接原因3.3.现场监理工作严重失职。未针对施工现场监理工作严重失职。未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单进度调整加强现场

17、监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改，未按要求在浇筑混凝土时旁督并督促整改，未按要求在浇筑混凝土时旁站，对施工单位项目经理长期不在岗的问题站，对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。对土建监理工程师管理不严格，监理不到位。对土建监理工程师管理不严格，放任其在职责范围以外标段的放任其在职责范围以外标段的见证取样委见证取样委托书托书上签字，安排未经过岗前监理业务培上签字，安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。训人员独立开展

18、旁站及见证等监理工作。涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题（续）涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题（续）第30页/共53页间接原因1.1.未经论证压缩冷却塔工期。发电厂要未经论证压缩冷却塔工期。发电厂要求工程总承包单位大幅压缩工期后，未按规求工程总承包单位大幅压缩工期后，未按规定对工期调整的安全影响进行论证和评估。定对工期调整的安全影响进行论证和评估。在其主导开展的在其主导开展的“大干大干100100天天”活动中，针对活动中，针对7 7号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量增加等情况，未加强督促检查，未督促监理、增加等情况，未加强督促检查，未督促监理、总承包及施

19、工单位采取相应措施。总承包及施工单位采取相应措施。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题涉事丰城三期发电厂存在的主要问题第31页/共53页间接原因2.2.项目安全质量监督管理工作不力。对项目安全质量监督管理工作不力。对进场监理人员资格不符合监理合同要求的问进场监理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严，未按合同规定每季度对现场监题把关不严，未按合同规定每季度对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底，对施工方案审查把单位进行安全技术交底，对施工方案审查把关不力，未发现施工方案缺少拆模工序管理关不力，未发现施工方案缺少拆模工序管理措施的问

20、题，未发现施工现场长时间垂直交措施的问题，未发现施工现场长时间垂直交叉作业的问题。对总承包单位和监理单位现叉作业的问题。对总承包单位和监理单位现场监督不力的问题失察。场监督不力的问题失察。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题涉事丰城三期发电厂存在的主要问题第32页/共53页间接原因3.3.项目建设组织管理混乱。工程建设指项目建设组织管理混乱。工程建设指挥部成员无明确分工，也未对有关部门和人挥部成员无明确分工，也未对有关部门和人员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设, ,但其不是丰城三期发电厂人员，不对决策性但其不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，也

21、不是丰城发电厂三期基建文件进行签批，也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。法定建设单位和工程安全生产委员会成员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。未按监理合同规定清，相关领导权责不一。未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和配备业主工程师，并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检查。施工单位开展监督检查。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题涉事丰城三期发电厂存在的主要问题第33页/共53页刑事责任 31人行政责任 47人移交 1人单位 5家亿能、中南设计院：资质加2000万斯耐迪：降级加1000万

22、奉信劳务：吊销资质鼎力建材：吊销资质与事故有关责任人员与事故有关责任人员第34页/共53页主要处理方式：追究刑事责任降级撤职记大过警告诫勉谈话 四、对与事故有关责任人员的处理建议对与事故有关责任人员的处理建议第35页/共53页第36页/共53页1.遵守遵守安全生产法律法规。安全生产法律法规。2.加强加强安全生产管理。安全生产管理。安全管理机构、安全管理人员3.建立健全建立健全安全生产责任制和规章制度。安全生产责任制和规章制度。执行、执行、监督监督 清污连续清污连续4.改善安全生产改善安全生产条件条件。人财物、准产结。人财物、准产结 维修维修5.推进安全生产标准化建设。推进安全生产标准化建设。第

23、37页/共53页6. 提高安全生产水平。提高安全生产水平。7. 执行依法制定的保障安全生产的国家标准执行依法制定的保障安全生产的国家标准和行业标准。和行业标准。建议：尽量高于！建议：尽量高于！1124凝固时间凝固时间8. 具备安全生产安全生产法律法规、标准的具备安全生产安全生产法律法规、标准的条件才能生产。条件才能生产。过程合法合理，不仅仅是过程合法合理，不仅仅是结果合法结果合法第38页/共53页9. 建立机制加强对安全生产责任制落实情况的建立机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核监督考核，保证安全生产责任制的落实。，保证安全生产责任制的落实。10.提取和使用安全费用提取和使用安全费用专门

24、专门用于改善安全生用于改善安全生产条件。产条件。11.生产经营规模较小、不建立应急救援组织生产经营规模较小、不建立应急救援组织的单位应指定兼职的应急救援人员。的单位应指定兼职的应急救援人员。第39页/共53页12.危险物品的生产、经营、储存、运输及矿山、金危险物品的生产、经营、储存、运输及矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应配属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应配备应急救援器材、设备和物资，进行经常性维护、备应急救援器材、设备和物资，进行经常性维护、保养，保证正常运转。保养，保证正常运转。13.事故发生单位应事故发生单位应及时全面落实整改措施及时全面落实整改措施。生产经。生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的应依法承担赔偿责任。产损失的应依法承担赔偿责任。第40页/共53页14.事故责任人