神经外科感染相关问题

1、神经外科感染相关问题神经外科感染相关问题 金金 林林 一、医生可能面对的问题一、医生可能面对的问题1.临床医疗问题临床医疗问题2.论文科研问题论文科研问题3.医患矛盾问题医患矛盾问题4.工资待遇问题工资待遇问题5.其他其他 困扰困扰 共同的目标共同的目标 医药专员医药专员医生医生 神经外科介绍神经外科介绍 神经外科分类神经外科分类神经肿瘤学组神经肿瘤学组脑血管病学组脑血管病学组小儿神经外科学组小儿神经外科学组神经介入学组神经介入学组 功能神经外科学组功能神经外科学组 神经创伤学组神经创伤学组脊柱脊髓病学组脊柱脊髓病学组神经生理学组神经生理学组 临床诊疗流程临床诊疗流程1.1.检查诊断检查诊断2

2、.2.手术治疗手术治疗3.3.药物治疗药物治疗抗感染治疗抗感染治疗4.4.康复治疗康复治疗 神经外科医院感染发生率神经外科医院感染发生率 郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9 神经外科感染常见种类神经外科感染常见种类 神经外科医院感染常见病原菌神经外科医院感染常见病原菌 革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌59.8%80.3%59.8%80.3%，主要包括：主要包括： 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌革兰阳性菌占神经外科医

3、院感染病原菌革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌15.1%43.1% 15.1%43.1% ，主要包括：主要包括： 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 神经外科抗生素预防用药原则神经外科抗生素预防用药原则p 神经外科预防用药的目的主要有： 减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 减少因术后感染而延长住院的时间 减少医疗支出p 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须： 有效 不良反应少 给药方便 价格低 神经外科医院感染治疗策略神经外科医院感染治疗策略送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验 神经外科神经外科手术部位感染

4、手术部位感染危险因素危险因素 l脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏l术后切口外引流术后切口外引流l手术放置异物（如分流管、颅骨材料、脑膜）手术放置异物（如分流管、颅骨材料、脑膜）l手术切口污染手术切口污染l手术持续时间长（手术持续时间长（44小时）小时）l再次手术者再次手术者l伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染） 神经外科神经外科手术部位感染手术部位感染常见病原菌常见病原菌 常见病原菌敏感率数据常见病原菌敏感率数据 2008年Mohnarin脑脊液监测数据1金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁97%凝血酶阴

5、性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，其次为替考拉宁96.5%2005-2008年中国Seanir的脑脊液监测数据2金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为100%肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率为15%鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为5%，米诺环素耐药率为10%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为15%；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为20%及25% 抗菌经验治疗抗菌经验治疗 革兰阳性菌（葡萄球菌属）万古霉素替考拉宁利奈唑胺革兰阴性菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革兰阴性菌（肠杆菌属）

6、碳青霉烯类 神经外科医院获得性肺炎神经外科医院获得性肺炎（HAPHAP）p 可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养培养p 特别强调特别强调: : 准确的病原学诊断对准确的病原学诊断对HAPHAP处理非常重要处理非常重要 HAP HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养患者除呼吸道标本外常规作血培养2 2 次次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体在免疫损害宿主应重视特殊病原体( (真菌、分支杆菌、病毒真菌、分支杆菌、病毒) ) 的检查的

7、检查 为减少上呼吸道菌群污染为减少上呼吸道菌群污染, ,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在在ICU ICU 内内HAPHAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测患者应进行连续性病原学和耐药性监测, ,指导临床治疗指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP HAP 的暴发性发病，尤应注意监测的暴发性发病，尤应注意监测神经外科HAP的抗菌治疗怀

8、疑HAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healt

9、hcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297. 多重耐药菌多重耐药菌的药物选择的药物选择可能病原菌推荐药物铜绿假单胞菌 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）+ 抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）不动杆菌含舒巴坦的制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、米诺环素、替加环素、粘菌素/多粘菌素B和碳青霉烯类ESBLs