糖尿病足的介入治疗1newPPT课件

1、内内 容容 我们为什么要开展介入治疗糖尿病足？我们为什么要开展介入治疗糖尿病足？ 我们怎样开展糖尿病足的介入治疗？我们怎样开展糖尿病足的介入治疗？ 我科介入治疗概况及病例报告我科介入治疗概况及病例报告第1页/共58页糖尿病足 定义 糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。第2页/共58页糖尿病足的分类和分级 糖尿病足的主要病因是神经病变，周围血管病变和感染。 根据病因，可

2、将糖尿病足溃疡和坏疽分为干性、湿性和混合性。 根据病情的严重程度可进行分级。第3页/共58页 糖尿病足的Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足骨） 5级 全足坏疽第4页/共58页 内分泌医师为什么开展介入治疗？内分泌医师为什么开展介入治疗？患病率大量增加，有大量患者需要处理 糖尿病足病患病率随诊糖尿病的患病率升高而逐渐升高. 目前国内成年人糖尿病患病率约10%，按9000万计算，我国目前尚无大样本的糖尿病足患

3、病率报告，参考国外统计结果，糖尿病患者发生糖尿病足溃疡患病率为4%-10% ，年发生率1%-4%，预计我国糖尿病足患者360万-900万.第5页/共58页为什么要内分泌医师开展介入治疗？为什么要内分泌医师开展介入治疗？内分泌科医师掌握糖尿病足病诊治的综合措施 糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，常常合并其他严重并发症及合并症. 糖尿病足病糖尿病周围神经病变是微血管病变的表现，很大部分患者合并糖尿病肾病及视网膜病变. 糖尿病足病下肢血管病变是全身血管病变的一部分，多数患者合并冠心病、脑血管病，需要内分泌医师全面掌握处理.第6页/共58页 内分泌医师为什么开展介入治疗？内分泌医师为什么开展介入治疗

4、？ 影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变 增加下肢、足部血流为溃疡愈合创造基础条件 介入治疗是目前最安全、有效的改善下肢动脉血流的措施，较旁路血管移植更安全，比药物及物理治疗更有效第7页/共58页 内分泌医师为什么开展介入治疗？内分泌医师为什么开展介入治疗？影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变，血管不通是治疗的瓶颈. 以前：糖尿病足溃疡通过清创、抗感染，敷料使用等，血管病变较轻的患者得以愈合，血管病变严重的患者溃疡经久不愈. 目前：经过介入治疗改善下肢动脉血流后，患者足部溃疡大部分可完全愈合.第8页/共58页 内分泌医师为什么开展介入治疗？内分泌医师为什么开展介入治疗？

5、 内分泌科医师的优势 术前：对患者病情了解全面，便于为患者选择最佳治疗方案 术中：内科情况熟悉，对病情变化的处理更准确 术后：观察处理及随访病人更方便冠心病：心内科的心脏介入脑血管病：神经科脑血管介入下肢动脉：内分泌科第9页/共58页糖尿病足介入治疗的方法糖尿病足介入治疗的方法 1 1、经皮血管腔内成形术（PTA）； 2 2、血管内支架植入术； 3、血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）； 4、血栓取出术； 5、激光血管成形术； 6、血管内超声消融术。第10页/共58页 下肢血管介入治疗适应症 主髂动脉病变、股浅动脉、膝下血管病变； 有明确的临床缺血症状及（或）缺血证据的下肢动脉病变患者，临床指征包

6、括： 典型的下肢发凉、间歇性跛行、静息痛症状，下肢缺血性溃疡、坏疽，股动脉及其分支、腘动脉、足背动脉搏动减弱或不能触及； 无症状但有下肢动脉缺血证据：彩超、MRA、CTA提示下肢动脉明显狭窄患者； 狭窄程度70% 第11页/共58页介入治疗禁忌症 凝血功能障碍 严重肝功能、肾功能不全 慢性闭塞病变，临床及解剖学判断其成功可能性极低时 不能合作的患者第12页/共58页糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机 下肢冷感、间歇性跛行：多为中度狭窄性病变，PTA成功率较高，预后好及时介入 静息痛或新近出现的溃疡：此时血管多为狭窄病变而尚未闭塞，介入成功率高、症状改善最明显首选介入 明显干性坏疽：胫前动脉、胫后动

7、脉、腓动脉常常长段闭塞，介入成功率较低尝试介入，力保患肢第13页/共58页介入治疗前的准备 介入治疗前应充分评估病情 病变部位； 阻塞的性质； 病变长度； 介入路径中的解剖异常 其他术前常规 -化验指标、皮肤准备、耗材的准备 -病人知情同意：部位、费用、注意事项、特殊药物使用等第14页/共58页所需设备 数字减影大型C臂X光机第15页/共58页所需器械 第16页/共58页所需器械 造影导管导丝第17页/共58页所需器械 压力泵交换导丝第18页/共58页所需器械 第19页/共58页所需器械 血管内支架系统第20页/共58页经皮血管腔内成形术（PTA）步骤 动脉血管穿刺 PTA术前血管造影 导丝通

8、过动脉狭窄或闭塞段血管 导管通过狭窄段 造影证实进入正常腔道 交换导丝、选择球囊导管引入、肝素化 扩张球囊-抽瘪球囊 退出球囊、术后造影第21页/共58页PTA术并发症 穿刺部位出血、血肿 假性动脉瘤 动脉痉挛 动脉粥样斑块脱落、急性血栓形成 动脉内膜损伤 血管穿孔或破裂 球囊破裂第22页/共58页PTA术后处理 穿刺部位压迫止血或留置导管鞘 肝素抗凝、阿司匹林抗血小板 降纤或溶栓 前列地尔等扩血管第23页/共58页我科介入治疗概况20082008年2 2月20132013年5 5月 糖尿病足住院患者463463例次 下肢动脉造影8787例次，2 2例正常，（8282例患者）8585例次存在狭

9、窄和（或）闭塞病变髂- -股- -腘动脉：闭塞病变4646例次、单纯狭窄病变3939例； 膝下动脉：至少1 1支闭塞病变7979例次，单纯狭窄病变3 3例； 膝下闭塞病变中以胫后动脉闭塞比例最高，为62/7962/79例次（78.5%78.5%），胫前动脉闭塞54/7954/79例次（68.4%68.4%），腓动脉闭塞45/7945/79例次（60%60%），足背动脉闭塞48/7948/79例次（60.8%60.8%）。第24页/共58页我科介入治疗概况20082008年2 2月20132013年5 5月 2 2例患者介入治疗失败 成功介入治疗7979例次 单纯球囊扩张5454例次，其中2 2

10、例单纯球囊扩张术1 1年后因血管再闭塞再次介入治疗获得成功 置入髂动脉或股动脉血管内支架2525例次第25页/共58页我科介入治疗概况20082008年2 2月20132013年5 5月 介入治疗的7979例糖尿病足患者中有4 4例介入术后进行了踝关节以上大截肢，但降低了介入术前预期的截肢平面，保肢率94.9%94.9% 1212例患者术后进行坏疽足趾切除，术后创面愈合良好 无手术死亡病例，手术并发症为局部血肿6 6例，假性动脉瘤形成2 2例，血管破裂2 2例，经过局部加压或血管覆膜支架置入后治愈第26页/共58页我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨20082008年2 2月20

11、132013年5 5月方法 Fontaine分级法IIIV级糖尿病下肢动脉病变患者，已成功实施下肢动脉介入术并完成随访的患者共79例 随访分析患者介入治疗的血管病变进展情况，将血管病变进展狭窄达到50%及以上的患者纳入再狭窄组，所有干预血管病变狭窄程度均小于50%纳入通畅组第27页/共58页我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨20082008年2 2月20132013年5 5月结果 随访到79例下肢动脉介入术后患者，通畅组27例，再狭窄组52例，共成功实施介入干预治疗血管共129条 再狭窄及通畅组患者首次介入手术时性别、年龄、吸烟率及高血压患病率、高血压病程，低密度脂蛋白胆固醇及

12、总胆固醇水平均无差异。第28页/共58页我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨 与通畅组比较，再狭窄组患者糖尿病病程较长（14.67.3 vs. 3.62.5年，P 0.01），糖化血红蛋白较高（8.61.5% vs. 7.31.3%，P 0.01），纤维蛋白原水平较高（3.491.15g/L vs. 2.930.74g/L，P0.01） 从血管病变部位及程度看，膝下动脉与膝上动脉相比，再狭窄发生率高（73.1%（38/52）vs. 39.0%（30/77），P 0.01） 闭塞病变，膝下动脉介入治疗后再狭窄显著高于膝上动脉（80.1%(25/31) vs. 48.3%(28/58

13、)，P 0.01） 动脉病变越重，介入治疗后再狭窄发生率越高第29页/共58页我科糖尿病下肢动脉病变介入治疗术后再狭窄的初步探讨结论 糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗后再狭窄发生率较高，膝下动脉再狭窄发生率高于膝上动脉 介入手术时血管病变越严重，术后发生再狭窄风险越高 糖尿病代谢因素和纤维蛋白原升高可能是导致再狭窄的原因，适合介入治疗的糖尿病下肢动脉病变患者适宜尽早治疗，积极降低纤维蛋白原可能对防治再狭窄有益第30页/共58页 第31页/共58页 第32页/共58页 第33页/共58页术前下肢动脉MRA 腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳左侧股浅动脉闭塞腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳

14、第34页/共58页术前下肢动脉MRA股浅动脉显著狭窄、部分闭塞腓动脉闭塞胫前动脉闭塞股浅动脉部分闭塞第35页/共58页下肢动脉造影：正常股动脉第36页/共58页动脉造影：正常膝下动脉第37页/共58页动脉造影：正常足背动脉第38页/共58页介入病例1 男性，55岁 右下肢间歇性跛行2年，静息痛3月，右侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉均未触及 血管MRA提示右下肢动脉弥漫性狭窄、腘动脉完全闭塞 右侧腘动脉、股动脉动脉球囊扩张成形术 第39页/共58页介入治疗前：左图：股动脉下段及腘动脉闭塞下图：胫后动脉及腓动脉闭塞第40页/共58页球囊扩张腘动脉 第41页/共58页闭塞的腘动脉PTA术后腘动脉第42

15、页/共58页扩张前仅有胫前动脉显影，无胫后及腓动脉显影 PTA术后胫前动脉、胫后及腓动脉均显影 第43页/共58页介入病例1 术后患者右下肢温暖，疼痛消失，右侧足背动脉可触及 给予肝素持续泵入24小时 第二天拔除导管鞘 第三天患者下地行走，无间歇性跛行第44页/共58页病例2，女，77岁 右下肢疼痛、右足反复溃烂2年 右腘动脉、胫后动脉、足背动脉未触及 造影：右侧股浅动脉多处狭窄、闭塞，右侧胫前、胫后、腓动脉完全闭塞 右侧股动脉球囊扩张成形术 第45页/共58页介入治疗前股浅动脉明显狭窄，远端闭塞介入治疗后股浅动脉通畅第46页/共58页 介入治疗前足部缺血，溃疡经久不愈介入治疗后足部血流改善，溃疡愈合第47页/共58页例3，女，69岁，左下肢疼痛、左足溃疡介入术后胫前、胫后动脉血流通畅介入术后胫前动脉狭窄、胫后动脉部分闭塞第48页/共58页 例4 男，66岁，左下肢疼痛、左足溃烂2月 PTA术前严重狭窄的股浅动脉 PTA术中第49页/共58页 例4 男，66岁，左下肢疼痛、左足溃烂2月 股动脉PTA术后支架植入前斑块脱落 PTA术后支架植入后