北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费

1、现有费用控制措施具有局限性现有费用控制措施具有局限性患者病历首页患者病历首页ICD-10ICD-10诊断（分出诊断（分出2525大组）大组）ICD-9ICD-9手术方式手术方式ICD-9ICD-9非手术非手术治疗方式治疗方式用药保守用药保守治疗方式治疗方式年龄、并发症、严重并发症年龄、并发症、严重并发症650650余余DRGsDRGs分组分组优势：优势：不足：不足：（一）总额预付（一）总额预付 1.1.试点目标试点目标 通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服务质量的

2、前提下，提高医疗机构管理质量，实现医务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医疗费用总量控制。疗费用总量控制。 2. 2.试点原则试点原则 总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。 3.3.试点医疗机构试点医疗机构 按照按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准管理部门审核批准”的原则，确定朝阳医院、友的原则，确定朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院，谊医院、同仁医院、积水潭医院，4 4家三级医院为家三级医院为首批试点医院。首批试点医院。 4. .试点范围和定额支付标准试点范围和定额支付标准 以以2010

3、2010年试点医院发生的医疗保险应支付职工年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予一定增量，确定为一定增量，确定为20112011年试点医院医保定额管理指年试点医院医保定额管理指标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点医疗机构按比例进行分担。医疗机构按比例进行分担。 5. .试点工作相关政策及要求试点工作相关政策及要求 试点期间，参保人员报销政策不变。通过试试点期间，参保人员报销

4、政策不变。通过试点，试付费政策、试信息系统、试结算流程，探点，试付费政策、试信息系统、试结算流程，探索试点运行中需进一步完善的机制、政策问题，索试点运行中需进一步完善的机制、政策问题，总结经验，逐步推进。总结经验，逐步推进。（二）总量控制（二）总量控制 1.1.试点原则和范围试点原则和范围 总量控制，是以我市今年医疗保险基金收入为总量控制，是以我市今年医疗保险基金收入为基础，参考往年医疗保险基金支出的增长比例，按基础，参考往年医疗保险基金支出的增长比例，按照照“以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级下达医医疗机构级别

5、、承担的服务量等因素，分级下达医保费用增长控制指标。除进行总额预付试点保费用增长控制指标。除进行总额预付试点4 4家医院家医院 和社区医疗机构外，本市其他定点医疗机构均实行和社区医疗机构外，本市其他定点医疗机构均实行医疗保险基金支出总量控制。医疗保险基金支出总量控制。 2.2.试点内容和要求试点内容和要求 总量控制要求三级定点医疗机构增长率总量控制要求三级定点医疗机构增长率18%18%，二级定点医疗机构增长率，二级定点医疗机构增长率25%25%，一级及，一级及一级以下定点医疗机构增长率一级以下定点医疗机构增长率30%30%； 对超过费用增长控制指标对超过费用增长控制指标15%15%以内的定点医

6、以内的定点医疗机构，进行约谈，要求加强管理，采取有效手疗机构，进行约谈，要求加强管理，采取有效手段控制费用增长；段控制费用增长； 对超过费用增长控制指标对超过费用增长控制指标15-30%15-30%的定点医疗机的定点医疗机构，进行全市通报，同时缓支医保费用构，进行全市通报，同时缓支医保费用2 2个月；个月； 对超过费用增长控制指标的对超过费用增长控制指标的30-45%30-45%定点医疗机定点医疗机构，给予黄牌警示，限期进行整改；构，给予黄牌警示，限期进行整改； 对超过费用增长控制指标对超过费用增长控制指标45%45%以上的定点医疗以上的定点医疗机构，解除与其签订医疗保险定点医疗机构协议。机构

7、，解除与其签订医疗保险定点医疗机构协议。 对新批定点医疗机构、因扩建规模、增加床位对新批定点医疗机构、因扩建规模、增加床位等特殊原因增加医疗服务量的，其控制指标可适度等特殊原因增加医疗服务量的，其控制指标可适度调整。调整。 上述上述3 3项综合改革，按病种分组付费改革、总额项综合改革，按病种分组付费改革、总额预付调动医疗机构加强内部管理积极性，医疗行为预付调动医疗机构加强内部管理积极性，医疗行为进一步规范，医疗质量得到保障；进一步规范，医疗质量得到保障； 总量控制对控制医疗费用不合理支出和不合理总量控制对控制医疗费用不合理支出和不合理增长、减少过度服务、进一步提高医保基金使用效增长、减少过度服

8、务、进一步提高医保基金使用效率，发挥积极作用。大处方、重复开药、重复检查率，发挥积极作用。大处方、重复开药、重复检查等过度医疗服务行为大幅下降，医生医疗行为得到等过度医疗服务行为大幅下降，医生医疗行为得到规范，违规骗保等不法行为得到有效遏制，改革成规范，违规骗保等不法行为得到有效遏制，改革成效初显。效初显。 目前，目前，3 3项综合改革进展比较平稳顺利。项综合改革进展比较平稳顺利。（三）（三）加强医保基金审核监督加强医保基金审核监督 1.1.加强信息系统审核监督加强信息系统审核监督 完善了医保信息审核结算系统。对每个参保完善了医保信息审核结算系统。对每个参保人员就诊情况、医生诊治情况进行监测，

9、对重复人员就诊情况、医生诊治情况进行监测，对重复开药、超量开药等违规现象及时发现、及时处理开药、超量开药等违规现象及时发现、及时处理，对每个月违规量前三名的定点医院进行约谈，对每个月违规量前三名的定点医院进行约谈，查找问题，制定改进措施，加强基金监管。查找问题，制定改进措施，加强基金监管。 2. 2.加强医生工作站建设加强医生工作站建设 建立医生工作站，确保医生诊治信息准确及建立医生工作站，确保医生诊治信息准确及时上传，对费用监管才能落实到位。今年，按照时上传，对费用监管才能落实到位。今年，按照工作计划部署，年底前全市工作计划部署，年底前全市19001900余家定点医疗机余家定点医疗机构全部要

10、建立医生工作站，在此基础上，进一步构全部要建立医生工作站，在此基础上，进一步加强信息系统研发，明年开始启动医院间患者就加强信息系统研发，明年开始启动医院间患者就医信息互联互通工程。医信息互联互通工程。3.3.强化实名就医管理强化实名就医管理 一方面下发文件要求实名就医，另一方面通一方面下发文件要求实名就医，另一方面通过信息网络发现问题，同时对医院进行明查暗访过信息网络发现问题，同时对医院进行明查暗访，通过约谈、停卡、黄牌警示、解除协议、摘牌，通过约谈、停卡、黄牌警示、解除协议、摘牌等措施，进一步加强基金监管。等措施，进一步加强基金监管。 在实行上述综合改革的同时，今年我们进一在实行上述综合改革

11、的同时，今年我们进一步加大医保基金的监督审核力度。截至步加大医保基金的监督审核力度。截至9 9月底，已月底，已对对4 4家严重违反医保规定、骗取医保基金定点医疗家严重违反医保规定、骗取医保基金定点医疗机构和机构和1 1家定点药店取消医保定点资格；家定点药店取消医保定点资格；1717家定点家定点医疗机构给予黄牌警示；医疗机构给予黄牌警示；2020名医师因参与骗保、名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任不信任医师医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销；予报销；114114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。保卡。 医保付费方式改革是项全新的工作，我们决心医保付费方式改革