脑复苏-谭胜教授

1、危重脑功能损伤危重脑功能损伤脑保护脑保护南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院神经内科神经内科谭谭 盛盛一、脑保护的新理念一、脑保护的新理念 要以“人”为中心，树立全局观念，要形成“水到渠成”的抢救过程。 脑保护是多层面、整体的综合治疗方案。 对实验室的异常指标，要认真分析，查找原因。只可做“微调”，不可操之过急。 至今尚无一种疗效确切、被公认的脑保护剂， “所谓”的脑保护剂只有部分作用。二、危重脑功能损伤包括二、危重脑功能损伤包括 脑缺血脑缺血 心脏停博（心脏停博（cardiac arrests） 急性大面积脑梗死急性大面积脑梗死 脑出血脑出血 脑实质出血脑实质出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下

2、腔出血 脑室出血脑室出血 重型颅脑外伤重型颅脑外伤三、治疗原则三、治疗原则原则：有益无害的治疗都可以考虑原则：有益无害的治疗都可以考虑 强调综合治疗（强调综合治疗（multi-modal therapies）目的：降低脑代谢、提高脑灌注、保护脑细目的：降低脑代谢、提高脑灌注、保护脑细 胞。胞。方法：低温、药物鸡尾酒（方法：低温、药物鸡尾酒（ “drug cocktails” ）四、治疗措施四、治疗措施 1 尽快地心肺复苏 2 保持内环境稳定 3 控制颅内压 4 亚低温 5 药物的应用 6 对症处理1 尽快地心肺复苏尽快地心肺复苏 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitati

3、on, CPR)：使心跳、呼吸骤停的患者迅速恢复循环和呼吸功能所采取的措施称CPR。CPR分为分为3个阶段个阶段9个步骤：个步骤： （1）基本生命支持（basic life support, BLS） A开放气道airway B人工呼吸breathing C心脏按压cardiac compression (2)高级生命支持(advanced life support, ALS) D心脏用药drugs E心电图诊断ECG F电除颤fibrillation tretment (3)后续生命支持(prolonged life support, PLS) G病情估计gauge H以恢复神志为重点的脑复

4、苏human mentation I加强监测治疗intensive care unit 脑复苏Resuscitation CerebralPostresuscitation SyndromeResuscitation cardiac arrests复苏后综合征与脑复苏复苏后综合征与脑复苏 复苏后综合征是再灌注后重新氧合激活导致的有害代谢级联反应，包括内脏损伤和脑损伤两方面，其发生机制包括自由基生成、兴奋性氨基酸释放、Ca2+超载以及炎症反应，能引起线粒体损伤和细胞凋亡。Postresuscitation Syndrome 再灌注后重新氧合激活有害代谢瀑布（再灌注后重新氧合激活有害代谢瀑布（de

5、leterious metabolic cascades） 内脏损伤，有害物质引起自身中毒（内脏损伤，有害物质引起自身中毒（Auto-intoxication） 脑内损伤，脑内损伤，such as free-radical production, excitatory amino acid release, calcium shifts and inflammatory mechanisms, which in turn may cause mitochondrial injury and apoptosis 脑缺脑缺血耐血耐受受脑解剖脑解剖与生理与生理脑血流脑血流减少减少脑血流脑血流停止停止

6、 脑组织占体重的脑组织占体重的 2% 脑血流占心输出量的脑血流占心输出量的15% 脑耗氧占全身氧耗的脑耗氧占全身氧耗的20% 100亿个神经元，亿个神经元， 500万亿个突触万亿个突触 无能量储备无能量储备 50mL/100g/min（正常）（正常） 30-40mL /100g/min（EEG低波幅）低波幅） 20-30mL/100g /min（无氧代谢）（无氧代谢） 15-20mL/100g/min（ATP耗尽，昏迷）耗尽，昏迷） 脑细胞耐受无血流脑细胞耐受无血流46分钟，耐受缺血分钟，耐受缺血15分钟分钟 脑血流降低（正常的脑血流降低（正常的10% 15%）好于）好于无血流无血流 心脏所承

7、受的打击脑却不能心脏所承受的打击脑却不能 15 seconds （意识丧失）（意识丧失） 1 minute（脑干功能停止）（脑干功能停止） 4-5 minutes（糖和（糖和ATP 耗竭）耗竭） 4-6 minutes（不可逆损伤）（不可逆损伤）2 保持内环境稳定保持内环境稳定 内环境稳定是脑细胞保护的基本前提 1 水平衡 2 电解质平衡 3 酸碱平衡 4 营养平衡3 控制颅内压控制颅内压 1 脱水的目的与原则 2 甘露醇的应用 3 速尿药的应用 4 甘油果糖的应用 5 人血白蛋白或浓缩血浆的应用 6 肾上腺皮质激素的应用 7 自然脱水脱水的目的与原则脱水的目的与原则 目的：降低颅内压、防止脑

8、疝形成、提高 脑灌注。但要防止过度脱水。 原则：主要用于脑水肿的急性期。要防止 脱水过程中“大进大出”。 能不脱水尽量不脱水、能少脱水绝 不多脱水，提倡自然脱水。甘露醇的应用甘露醇的应用 是临床上最常用的脱水剂。其分子量为182，降颅压机制主要是通过血脑和血脑脊液间渗透压差而起作用。甘露醇的应用甘露醇的应用 甘露醇在体内不参与代谢，绝大部分以原型结构迅速从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，因而使肾小球滤液中渗透压增高，妨碍肾小管对水的重吸收，同时能扩张肾小动脉，增加肾血流量，使滤尿作用加强。甘露醇的应用甘露醇的应用 1g甘露醇能带出12.5ml的水分。 20的甘露醇一次给药125ml可使血浆渗透压

9、提高32.5mOsmL， 给药250ml可提高血浆渗透压65mOsmL。甘露醇的应用甘露醇的应用 当血浆渗透压超过330mOsmL时就可因高渗血症而损害神经组织和肾功能。 而超过375mOsmL时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。 故应尽量减少用药次数和避免大剂量或超大剂量使用甘露醇。甘露醇的应用甘露醇的应用 临床上常用剂量为以20的甘露醇用半量(125m1)溶液静脉注射或快速静脉滴注，每48小时重复用一次。 在严重颅内高压，甚至脑疝抢救时，须快速静脉注射甘露醇250ml甚至500ml，才能取得疗效。 甘露醇静脉用药后1020分钟开始起作用，23小时降颅压作用最强，可维持作用46小时。速尿

10、药的应用速尿药的应用 常用剂量为2040mg次，静脉注射或肌肉注射，每天23次。通常静注5分钟左右开始起效，1小时内作用达高峰，可维持26小时。速尿药的应用速尿药的应用 由于强烈利尿作用，速尿可致低钾、低钠、低氯血症，甚至低血容量性休克，还可出现急性听力减退(可逆性)、恶心、呕吐、血糖增高、血尿素氮增高(可逆性)等，偶有白细胞和血小板减少、直立性低血压、多形性红斑等。甘油果糖的应用甘油果糖的应用 甘油果糖是渗透性脱水剂 脱水效果不如甘露醇，作用相对温和，故不用在水肿高峰期。 对肾脏损害小。人血白蛋白或浓缩血浆的应用人血白蛋白或浓缩血浆的应用 人血白蛋白或浓缩血浆属胶体类脱水剂，它通过提高血浆胶

11、体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆胶体渗透压的疗法可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。人血白蛋白或浓缩血浆的应用人血白蛋白或浓缩血浆的应用 可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。一般用2025人血白蛋白50ml或浓缩血浆100200ml，每日静脉滴注12次。 因其增加心脏负荷，有心功能不全者慎用；当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外而加剧脑水肿，必须加以注意。由于脱水作用较弱且价格昂贵，所以一般不作为常规脱水剂来使用。肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用(简称激素简称激素) 激素

12、用于治疗脑水肿，可能与如下作用机制有关： 降低毛细胞血管的通透性，恢复血脑屏障的功能； 能防止膜磷脂的自由基反应，抑制神经细胞释放花生四烯酸，从而改善和保护细胞膜的稳定性；肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用(简称激素简称激素) 稳定细胞膜对阳离子的主动转运作用，恢复细胞内外钾、钠、钙离子等的正常分布； 减少脑脊液的生成，降低脑室压，加速脑水肿的消散； 抑制垂体后叶抗利尿激素的分泌，增加肾小球滤过率。自然脱水自然脱水 自然脱水是上世纪80年代欧洲人提出来的。 充分体现了“支持自然”的过程。 只用于脑水肿后期，不能用于急性期。 能使脱水引起的副作用降到最低。4 亚低温亚低温 1 降温机的应用 2 亚冬眠药物5 药物的应用药物的应用 1 中枢神经抑制剂：冬眠合剂、苯巴比妥、 依托咪酯（Etomidate）、羧酸盐咪唑类 2 自由基清除剂：依达拉唪 3 糖皮质激素：甲强龙、地塞米松 4 神经节苷脂 5 醒脑静、纳络酮 6 钙离子拮抗剂 7 镁剂6 对症处理对症处理 1 血压的调控 2 血糖的调控 3 感染的控制 4 中枢性高热 5 提高机体免疫力正在研究正在研究- -脑保护脑保护过氧