美国自发性脑出血处理指南南昌大学第二附属医院唐震宇.

1、2010美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院唐震宇唐震宇内容内容 脑出血概述脑出血概述 流行病学流行病学 病理病理 病理生理病理生理 诊断诊断 临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大 治疗治疗 展望展望路在何方路在何方流行病学特征流行病学特征 发病率：发病率： 1030/10万万 人人 全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万，其中脑万，其中脑出血患者约出血患者约2百万百万 (1015%)浅灰色：深部浅灰色：深部深灰色：脑叶深灰色：脑叶黑色：后颅窝黑色：后颅窝虚线：所有患者虚线：所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲

2、线年生存曲线自发性脑出血部位自发性脑出血部位血肿血肿神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性破坏，缺性破坏，缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性压迫性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质小胶质细胞激细胞激活活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连连接破坏接破坏粘附分粘附分子表达子表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤病理生理变化病理生理

3、变化 止血机制止血机制 凝血途径激活凝血途径激活 血肿机械填塞血肿机械填塞 血肿扩大血肿扩大 与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为状者为35%； 水肿水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大血肿扩大 发生时间发生时间

4、 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内 判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖

5、7.8mmol CT增强增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大提示血肿扩大神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因 动静脉畸形动静脉畸形 肿瘤肿瘤 Moyamoya 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性 临床证据临床证据 以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状 影像学证据影像学证据 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 非圆形

6、血肿非圆形血肿 初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿 其它脑内异常结构其它脑内异常结构神经影像诊断神经影像诊断 CT是首选检查方法是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感血更加敏感 增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断治治 疗疗ICH治疗治疗 全面管理：气道及循环的管理，血压，全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理吸氧，血糖，营养，

7、并发症管理 颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗 血肿清除血肿清除 神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物 预防复发预防复发 康复康复血糖管理血糖管理 ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确控制目标仍有待明确推荐推荐 监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖 低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 体温管理体温管理 动物模型研究表明发热预示较差的预后动物模型研究表明发热预示较差的预后 72小时仍存活的患者，发热持续时间与小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关预后相关 但没有治疗发热与预后关系

8、的证据但没有治疗发热与预后关系的证据 治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据深静脉血栓形成深静脉血栓形成 ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 推荐：推荐： 间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成形成血压血压尚不充分的证据尚不充分的证据SBP200mmHg或或MAP150mmHg, 持续持续静脉应用降压药物快速降压静脉应用降压

9、药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压和降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降的住院患者，快速降压至压至140mmHg可能是安全的可能是安全的抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 2周内抽搐的发生率：周内抽搐的发生率：2.7%17% 动态脑电图：动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电 预防性应用抗癫痫药

10、物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），钠），90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用推荐推荐 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗

11、癫痫药物 不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物高颅压的治疗高颅压的治疗抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压 注意：头部应在中线位置注意：头部应在中线位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中 提高心脏的前负荷及脑灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压 降低血粘度，导致反射性血管收缩和血降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小 缺点：副作用

12、较多缺点：副作用较多高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗 高渗盐高渗盐 有效降低颅内压有效降低颅内压 确切机制仍不明确切机制仍不明 最佳剂量不明最佳剂量不明 最佳浓度不明：最佳浓度不明：7.523.4% ；高颅压的治疗高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷 高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效 降低脑代谢降低脑代谢 缩小脑体积缩小脑体积 脑血管收缩，抑制脑血管收缩，抑制CSF的产生的产生 保护脑组织保护脑组织缺点：缺点： 潜在有害性潜在有害性与高并发症风与高并发症风险相关险相关高颅压的治疗高颅压的治疗 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险

13、增加缺点：并发症风险增加 脑室引流脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关与高的病死率和致残率有关高颅压的治疗高颅压的治疗过渡通气过渡通气 最有效的快速降低颅内压的方法之一最有效的快速降低颅内压的方法之一 PaC02：30-35mmHg 缺点：缺点： 侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 脑的血流量下降脑的血流量下降 作用短暂作用短暂止血治疗止血治疗 ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物具有口服抗凝药物的病史的病史 口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，口服抗凝药物治疗并发生致

14、命性出血时，以最快的速度纠正以最快的速度纠正INR 常用药物常用药物 维生素维生素K 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 VIIa止血治疗止血治疗 维生素维生素K 静脉应用维生素静脉应用维生素K，纠正，纠正INR需要数小时需要数小时 只能作为其他治疗的辅助治疗只能作为其他治疗的辅助治疗 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（ FFP ） 过敏过敏 输血传染疾病输血传染疾病 获得所需时间获得所需时间 纠正纠正INR需要量需要量止血治疗止血治疗凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（ PCCs ） 血浆来源的凝血因子提取物血浆来源的凝血因子提取物 含有凝血因子含有凝血因子II, VII, 和和

15、X 用于纠正华法令引起的凝血异常用于纠正华法令引起的凝血异常 优点优点 代谢快代谢快 可迅速应用可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播不会造成传染性疾病传播FVIIa 治疗自发性或治疗自发性或OAC相关的相关的ICH有效手段之一有效手段之一 可以迅速纠正可以迅速纠正OAC相关的相关的ICH患者的患者的INR 不能补充所有维生素不能补充所有维生素K相关的凝血因子相关的凝血因子 不推荐应用不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常来纠正华法林导致的凝血异常 用于非用于非OAC相关相关ICH的治疗研究的治疗研究无效无效止血治疗止血治疗INR升高的升高的O

16、ACs相关相关ICH患者患者停用华法林停用华法林补充维生素补充维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子PCCs与与FFP相比，临床预后无明显差异，相比，临床预后无明显差异，但并发症少；但并发症少；静脉应用维生素静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用常规应用血小板血小板 合并严重血小板减少的患者应该补充血合并严重血小板减少的患者应该补充血小板小板 曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性不清楚输血小板的有效性不清楚手手 术术 颅内压（颅内压（ICP）监测和治疗）监测和治疗 ICH患者患者ICP梯度：

17、梯度： 血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高 距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可能正常可能正常 监测设备监测设备 置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑高于脑实质内设备实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压（颅内压（ICP）监测和治疗）监测和治疗 出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监测和处理监测和处理 ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现 严重严重IV

18、H 脑积水脑积水 保持脑灌注压在保持脑灌注压在50-70mmHg脑室内出血（脑室内出血（IVH） ICH患者患者45%发生发生IVH 原发或继发原发或继发 脑室内应用脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段有效性和安全性仍处于研究阶段血肿清除血肿清除 多因素参与多因素参与ICH后的组织损伤后的组织损伤 占位效应占位效应 血肿的毒性作用血肿的毒性作用 周围组织的移位周围组织的移位 清除血肿是一种简单的解决办法清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除血肿清除概况概况 是否手术及手术时机仍有争议是否手术及手术时机仍有争议 早期手术可以解除占位效应和周围脑组

19、织的早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高中毒反应，活动性出血的患者手术风险高 手术清除血肿可造成新的出血手术清除血肿可造成新的出血 目前手术的指征，但推荐意见尚不确定目前手术的指征，但推荐意见尚不确定 中青年中青年ICH患者患者 血肿较大血肿较大 脑疝风险较高脑疝风险较高 不适宜保守治疗者不适宜保守治疗者血肿清除血肿清除推荐意见推荐意见 大多数大多数ICH患者手术的作用尚不确定患者手术的作用尚不确定 小脑出血小脑出血 伴神经功能恶化、脑干受压和伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻或脑室梗阻致脑积水者致脑积水者 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗不推荐

20、以脑室引流作为该组患者的初始治疗 脑叶出血脑叶出血 超过超过30ml 血肿距皮层表面血肿距皮层表面1cm以内以内血肿清除血肿清除推荐意见推荐意见 立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定果尚不确定 没有明确的证据表明超早期清除幕上血没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率肿可以改善临床预后或降低死亡率 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用险，产生负面作用ICH复发的预防复发的预防 初发出血后存活的患者初发出血后存活的患

21、者ICH再次发生率再次发生率为为2.1%-3.7%/年年 最具相关性的是初次出血的部位最具相关性的是初次出血的部位 脑叶脑叶基底节、丘脑、脑干基底节、丘脑、脑干 其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白出血史、载脂蛋白E2 或或4携带，携带，MR梯梯度回波脑微出血灶的数目度回波脑微出血灶的数目预防预防 无明显禁忌，应控制血压无明显禁忌，应控制血压 目标：小于目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性，合并糖尿病和慢性肾损害者小于肾损害者小于130/80mmHg 非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物预防预防 可以考虑非脑叶性可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物患者应用抗凝药物 所有所有ICH患者可以应用抗血小板药物患者可以应用抗血小板药物 避免大量饮酒避免大量饮酒 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动物或减少体力活动、性活动康复康复 所有的所有的IC