等级医院评审实战方略二

1、2等级医院评审实战方略目 录第一章等级医院评审介绍3第一节 我国医院等级评审的经历与现状3一、1989年2011年3第二节 等级医院评审的设计要点10一、二、三级医院各章节概述及核心条款11二、医院管理理念PDCA模式下的全面质量管理17三、评审方式的转变18四、医院评审准备工作19第三节 等级医院评审的评审与准备20一、等级医院评审的前期工作20二、自评与报评22三、迎评准备23第一章 等级医院评审介绍第一节 我国医院等级评审的经历与现状 医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、技术建设、管理、服务质量和绩效管理等综合水平，将其划为一定级别和等次的标准化管理。医院评审则是按照医院分级管理标

2、准，对医院质量进行院外评价。一、1989年2011年（一）历史过程1、1989年-1998年(第一周期)自1989年11月卫生部发布卫医字(89)第25号关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准(试行草案)后，医院等级评审与分级管理工作正式启动，至1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知，第一周期医院评审工作结束。第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的26.4，是世界上评审医院数目最多的国家。2、1998年-2007年(部分人认为的第二周期)大部份省、市、自治区的医院评审工作暂停，而总体规模比较

3、小、集中在少数省份和全国的妇幼保健院、防疫机构、中医医院的第二周期评审工作陆续开展。如2000年12月，山东省的济南市妇幼保健院、青岛市妇幼保健院经山东省卫生厅评审通过确认为三级甲等妇幼保健医院。2003年1月，北京市卫生局委托中华医院管理学会，对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。（二）评审规程1、评审等级综合医院分级管理标准(试行草案)中规定，根据任务和功能的不同把医院分为三级，还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。暂采取千分制办法，合格医院按所得总分的分数

4、段来评定等次。其中甲等标准考核须达900分以上(含900分)；乙等须达750分至899分；丙等在749分以下(含749分)；三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到特等医院所必备的条件。2、评审指标医院基本条件，包括医院最低规模与功能、医院管理体制、医院基本规章制度等七个具体指标，是所有医院必须达到的最低标准和要求，也即医院行业的准入标准；医院分级标准，即各级医院的具体功能定位；医院分等标准，包括医院的规模、医院的技术水平、医疗设备、医院的管理水平、医院质量等五个要求。3、评审权限医疗机构评审办法明确规定了医院各等级评审的组织与领导部门、具体负责人，如三级特等医院、急救中心和省级以上

5、临床检验中心的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。4、评审程序医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、作出评审结论、审批。如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。（三）第一周期取得的成绩和存在问题1、成绩：1.1 历时十余年促进了医院建设1.2 在一定程度上提高了医院科学管理水平1.3 促进了医疗质量提高1.4 增强了医院的凝聚力1.5 培训了一批医疗管理人才2、存在的问题：第一周期医院评审工作在一定程度上增进了政府、卫生行政部门和社会对医院建设的重视和关心，增强了医院内部凝聚力，在构筑三级医疗网络的同时也促成了医疗卫生资源的区域分配。但是，卫生部

6、全面暂停了第二周期医院评审试点工作的目的是为了“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。2.1医院歪曲了部分评审标准和指标，盲目加强基础设施建设2.2 浮夸、弄虚作假、形式主义等医院评审标准和指标中对基础条件的规定成为被评审医院盲目争级上等的主要诱因。在分等标准中，医院规模、医疗设备都是看得见、摸得着的硬标准，通过增加床位、扩建用房和购置大型医疗设备，短时间内都能够产生显著的突击效应。医院评审课题研究小组的调查显示，尤为突出的是：为盲目增收而争购高档医疗设备，并且突击效应失效后的医院管理工作也开始出现滑坡。2.6 政府主导的医院评审模式缺乏公平性和公正性从我国现有的医疗行政管理体系来

7、看，各级医政管理部门具有对医疗事业规划、组织、规范、指挥、控制等职能，对所辖区域医疗事业的发展方向、目标都有战略性的思考、总体设计和具体安排，依据规定的体制和领导关系对下级发出指示、命令，通过行政、法律和经济等手段进行管理。医疗机构管理条例中明确规定医疗机构的设置由卫生行政部门批准。由此看来，各级卫生行政部门首先是所辖区域的卫生事业发展的总体规划者，统筹规划与协调卫生资源配置，指导区域卫生规划的拟定与具体实施。医院评审工作虽然是由相关专家组成的医疗机构评审委员会具体负责，但是其最高组织者和领导者仍然是卫生行政部门。如此看来，医院评审工作的公平性和公正性无法保证，且医疗机构评审委员会的组成成员都

8、是同行业内部的专家，缺乏广泛的社会参与。2.7 评审标准、评审方法缺乏规范化和科学性评审标准中，内容设置缺乏实际可操作性，要求过于繁琐，容易助长形式主义；在管理水平和技术质量标准上，缺少量化指标，评审时往往难以掌握，评分尺度难以统一。在评审方法上，有就事论事现象，缺乏科学分析方法；导致有些评审员存在一定的情面观点，对发现的问题和不足，扣分的起分点偏低，也有根据医院申请的等级，有先入为主的思想，在达标分数线之上打分。评审标准和评审方法，二者密切相关，互为影响。其中起主要影响的是标准问题，需要进一步研究制订一个切实可行的科学性综合指标。2.8 未建立对评审后医院监督管理的长效机制有人把医院评审比作

9、一场晋级运动，而且是动辄全院上下的齐心协力、努力拼搏的运动。在达标上等的过程中，医院进行了全面的整治和建设，修正了规章制度、医疗护理常规、各项操作规程以及岗位职责等，但是评审后，医院未能贯彻始终、坚持到位，加上部分医院管理者的更迭，评审中建立的标准化、规范化管理名存实亡。虽然有的地区开展过突击复查，但是对医院工作质量的持续改进并没有长期的监管机制。（四）改革对策1、以医院基本功能为核心，强调医院的医疗质量与安全评价医院的基本功能包括医疗、教育培训、开展科学研究、预防、社会医疗服务和康复五个方面。医院评审应本着功能到位、淡化等级观念，依据医院的功能、任务定位进行评审，结合医院实际运行和社会认同来

10、确定医院的等级。目前，我国的医院评审主要是围绕组织结构，强调综合管理、规章制度和硬件建设方面，忽略了医院作为公共卫生服务机构的社会属性，作为服务人群的评价指标较少。国外现有的JCI、IS09000、IQIP评审标准是以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心，而我国医院评审应在评审标准、指标中增强对医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，公平和公正地反映医院的医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医参考。2、医院评审内容和标准应进行适时动态化调整综合医院分级管理标准(试行草案)涵盖了医院规模、结构、过程的方方面面，并辅以相关的实施细则，这些分级管理办法和标准自发布实施后持续10年问

11、未做过相应的修改。且在具体评审中，通过对每项标准打分，用量化的数字作为评定的尺度。在评审中刻意死扣这些标准和数字，追求细枝末节，很容易产生“应试效应”。有研究报道近年来大医院非业务处室名目繁多，通常就有20多个，有的多达50多个。如此之长的时间内竟没有被改变，促成最终医院评审内容和标准的改进。美国医院评价标准通过联合委员会国际部每两年修订一次，及时发现问题并修正，体现了以病人为中心的服务理念。3、完善医疗机构评审体系，建立第三方社会中介评价机构医院评审的目的为了更好的优化配置资源，逐步完善三级医疗网。但是，由于医院对各方面规章制度、职责的履行不到位，未能实现分级管理实际目标，其中最主要的原因是

12、卫生行政部门缺乏对评审后医院的监控管理。医院一旦被认可，即要完成与此等级相符的医疗等功能任务，是否完成、完成的绩效如何都没有相关的考核评价体系。这种缺乏控制的开放型管理模式同时也预示着医院评审的短期效应。个别省在第一周期末制订的医院分级评审复查评分细则，通过复查手段监督短期效果明显。吉林省、湖南省也相继制定了临床医生、护士、医技、行管人员三基训练书籍、病历缺陷判定标准、三级医师查房标准、处方书写规范等标准和规范加强医院的日常化管理，巩固评审成果，防止评审后滑坡。我国医院评审实质是上级主管部门对下级被管理机构的评价，这种政府主导的“自管自评”方式在计划经济时代取得了一定的社会和经济效益。政府主导

13、强制力大，在体制改革时期尤为必要，可防止改革中某些自主权的滥用。与西方国家相比，国外医院评审的权威性已经得到普遍的社会认同，尤其是医疗保险部门的认同，而我国由政府强制到社会强制也需要有一个过程。从我国的发展趋势来看，在政府主导下委托第三方中介机构具体操作的形式将成为可能，是体制改革和政府职能转变的需要，也有利于增强医疗行业的自主、自律意识。4、借鉴国外医院评价标准，完善和实施绩效评价实践证明中国医院评审的标准比较偏重医院的组织结构和功能，对管理过程缺少有效的评价指标，对医院绩效的评价指标主要是医院层次的绩效指标，病人层次的评价指标较少。医院的结构功能和工作程序也不能反映其卫生服务绩效，只有建立

14、在对病人服务层次上，医院质量和绩效评价基础之上的评审才有指导意义。如美国建立的国家级卫生机构绩效评价系统，包括卫生系统质量(健康水平和反应程度)，卫生系统公平性(健康、反应程度和筹资的分布)，卫生系统绩效(资源与达到目标的联系)。其中卫生系统绩效比较时要注意适当的指标和方法、数据的可比性和准确性、数据的使用、非卫生部门因素的影响、其他可能的问题等。二、等级医院评审的延续（2009）（一）医院评审工作经过了一定时间的休整期（二）引入持续改进理念全面质量管理、CQI、PDCA（三）探索科学的标准和指标体系借鉴JCl、台湾等地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医

15、院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系的引进（四）探索检查方法1、客观、准确反映医院常态管理如：病历首页信息获取部分质量信息、行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息2、侧重内涵管理、过程管理单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标等3、关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性根据医院发展规划设定了各项配套措施落实（五）新一轮的医院等级评审（2009）2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作1、调研、网上公开征求意见2、召开10余次标准专题修订会3、卫生行政部门修订意见4、2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评

16、价标准实施细则（征求意见稿）意见的函】5、2011年3月北京地区18家三级医院试点使用6、 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知（卫医管发201133号）】7、二级综合医院评审标准（2012版）（标注版）8、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则9、三级综合医院评审标准实施细则解读（六） 确定了等级医院评审的基本理念1、评审的基本概念1.1关于等级医院评审的机构或组织1.1.1医院自我评价1.1.2卫生行政部门组织的评审委员会1.1.3卫生行政部门授权的第三方机构或组织2、关于等级医院评审的原则、制度、方针和重点2.1评审原则：

17、政府主导、分级负责、社会参与、公平公正2.2评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合2.2评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵2.3评审重点：医疗品质（质量和安全）和医疗服务绩效。将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。3、等级医院评审内容、形式3.1、评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容。3.2、评审形式：以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式。评审工作将强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人

18、财物配置合理性、使用效率等过程、项目的评价。4、关于评审标准。各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循标准只升不降，内容只增不减的原则，调整标准并报卫生部备案后施行。5、关于评审的实施。5.1周期性评审，4年一个周期5.2不定期重点评价6、评价方法6.1书面评价6.1.1评审申请材料；6.1.2不定期重点评价结果及整改情况报告；6.1.3接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；6.1.4接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

19、6.1.5省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.2信息统计评价6.2.1各年度出院患者病案首页等诊疗信息；6.2.2医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；6.2.3利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；6.2.4省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.3现场评价现场评审，是将结构、过程、结果质量组合评审；以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评审，注重制度与流程的执行力的评审。6.3.1医院基本标准符合情况；6.3.2医院评审标准符合情况；6.3.3医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；6.3.4与公立医院改革相关工

20、作开展情况；6.3.5省级卫生行政部门规定的其他内容。6.4社会评价6.4.1地方政府开展的医疗机构行风评议结果；6.4.2卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；6.4.3省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（七）实施细则框架1、本细则适用范围适用于二、三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。三级医院评审细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；其中“核心条款”，共48项（见表1）。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安

21、全指标的监测与追踪评价。二级医院评审细则共设置1-6章63节321条583款标准，第7章6节36条监测指标，核心条款33项（见表2）。2、细则的项目分类2.1基本标准适用于所有二、三级综合医院。2.2核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。2.3可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1三级医院第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性63133

22、4第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合 计6734263648表 2 二级医院第一章至第六章各章节的条款分布名 称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合 计63321583333、评审表述方式3.1评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀B-良好C-合格

23、D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。3.2条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表3。表3 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无3.3评审结果表

24、4 第一章至第六章评审结果达标基本要求项目类别基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%（八）体现三个转变三个提高的要求1、三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理- 使复杂的事情简单化，流程的事情定量化，定量的事情信息化；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平2、三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，改善医务人员生活待遇切实调

25、动医务人员的积极性第二节 等级医院评审的设计要点一、二、三级医院各章节概述及核心条款（一）、第一章 医院功能任务1、核心条款：二级医院3条，三级医院4条2、考核重点：医院明确自身定位，各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性；公立医院的公益性的体现，对政府指令性任务的执行力；学科建设，以科研、教学带动医疗服务质量，进而带动和提升区域医疗服务水平。第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二级医院核心条款：1条）1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）（二级医院核心条款）第二节、科学规范的内部管理机制第三节、承

26、担政府指令性任务（三级医院：核心条款：1条）1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）（三级医院核心条款）第四节、应急管理 （二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：3条）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作（）（三级医院核心条款）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）（三级医院核心条款）1.4.3.2编制各类应急预案。（）（二、三级医院核心条款）第五节、临床医学教育及科研第六节、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的

27、能力和资源（可选，县医院为必选）（二级医院核心条款：1条）科研及其成果推广（三级医院）1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）（二级医院核心条款） （二）、第二章医院服务1、核心条款：二级医院3条，三级医院5条2、考核重点：围绕患者就医的整个流程提供连续、有效的服务，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第一节、 预约诊疗服务（可选，县医院为必选）第二节、 门诊流程管理第三节、 急诊绿色通道管理 （二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：2条）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急

28、危重症患者。（）（三级医院核心条款）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）（三级医院核心条款） 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（） （二级医院核心条款）第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第五节、基本医疗保障服务管理第六节、保障患者合法权益 （二、三级医院核心条款：1条）2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度

29、保证医务人员履行告知义务。（） （二、三级医院核心条款）第七节、投诉管理（二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：2条）2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）（二、三级医院核心条款）2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（）（三级医院核心条款）第八节、就诊环境管理（三）、第三章 患者安全1、核心条款：二级医院6条，三级医院4条。2、考核重点：本章十节关乎患者的安全都应为重点，评审对不良事件的激励免责呈报制度、患者参与医疗安全是重点。第一节、确立查对制度，识别患者身份 （二、三级医院核心条款

30、：1条）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） （二、三级医院核心条款）第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（二、三级医院核心条款：1条）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）（二、三级医院核心条款）第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（二级医院核心条款：1条）3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）（二级医院核心条款） 第五节、加强特殊药物的管理，提高用

31、药安全第六节、临床“危急值”报告制度 （二、三级医院核心条款：1条）3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）（二、三级医院核心条款）第七节、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生第八节、防范与减少患者压疮发生第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件（二级医院核心条款：2条）（三级医院核心条款：1条）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（） （二、三级医院核心条款）3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） （二级医院核心条款）第十节、患者参与医疗安全（四）、第四章 医疗质量安全管理1、核心条款：二级医院13条

32、，三级医院27条2、考核重点：以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第一节、 医疗质量管理组织（二级医院） 质量与安全管理组织（三级医院）第二节、 医疗质量管理与持续改进第三节、医疗技术管理 （二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：2条）4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）（二级医院核心条款）4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）（三级医院核心条款）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可

33、授权实施动态管理。（）（三级医院核心条款）第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）第五节、住院诊疗管理与持续改进（三级医院核心条款：2条）4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）（三级医院核心条款）4.5.7.5对住院超过30天的患者进行管理与评价（）（三级医院核心条款）第六节、手术治疗管理与持续改进 （二级医院核心条款：2条）（三级医院核心条款：2条）4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）（二级医院核心条款）4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果

34、的记录。 （） （三级医院核心条款） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） （二、三级医院核心条款）第七节、麻醉管理与持续改进（三级医院核心条款：2条）4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（） （三级医院核心条款）4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（） （三级医院核心条款）第八节、急诊管理与持续改进（三级医院核心条款：1条）（三级医院）4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（三级医院核心条款）第八节、第九节重症医学管理与持续改进（可选，县医院

35、为必选）（二级医院核心条款：2条）（三级医院核心条款：3条）（二级医院序号为八，三级医院序号为九）4.8.2.1 4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（） （二、三级医院核心条款）4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）（二级医院核心条款）4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）（三级医院核心条款）4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位

36、职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）（三级医院核心条款）第九节、第十节、感染性疾病管理与持续改进（二级医院序号为九，三级医院序号为十）第十节、第十一节、中医管理与持续改进（二级医院序号为十，三级医院序号为十一）第十一节、第十二节、康复治疗管理与持续改进（二级医院序号为十一，三级医院序号为十二）第十二节、第十三节、疼痛治疗管理与持续改进（可选）（二级医院序号为十二，三级医院序号为十三）第十三节、第十四节、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（二级医院序号为十三，三级医院序号为十四）第十四节、第十五节、药事和药物使用管理与持续改进 （二级医院序号为十四

37、，三级医院序号为十五）（二级医院核心条款：2条）（三级医院核心条款：6条）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）（二级医院核心条款）4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） （二级医院核心条款）4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）（三级医院核心条款）4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）（三级医院核心条款）4.15.5.3落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。

38、（）（三级医院核心条款）4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（）（三级医院核心条款）4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）（三级医院核心条款）4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）（三级医院核心条款）第十五节、第十六节、临床检验管理与持续改进（二级医院序号为十五，三级医院序号为十六）第十六节、第十七节、病理管理与持续改进（二级医院序号为十六，三级医院序号为十七）（二级医院核心条款：1条）4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）（二级医院核心条款） 第十七节、第十八节、医学影

39、像管理与持续改进（二级医院序号为十七，三级医院序号为十八）第十八节、第十九节、输血管理与持续改进（二级医院序号为十八，三级医院序号为十九）（二级医院核心条款：3条）（三级医院核心条款：4条）4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（） （二级医院核心条款）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（） （二级医院核心条款）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）（二级医院核心条款4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）（三级医院核心条款）4.19.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）（三级医院核心条款）4.19.5.

40、2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）（三级医院核心条款）4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）（三级医院核心条款）第十九节、第二十节、医院感染管理与持续改进（二级医院序号为十九，三级医院序号为二十）（二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：4条）4.19.3.2 4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）（二、三级医院核心条款）4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）（三级医院核

41、心条款）4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）（三级医院核心条款）4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（）（三级医院核心条款）第二十节、第二十二节、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（二级医院序号为二十，三级医院序号为二十二）第二十一节、第二十四节、医用氧舱管理与持续改进（可选）（二级医院序号为二十一，三级医院序号为二十四）第二十一节、介入诊疗管理与持续改进（三级医院）第二十二节、第二十六节、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（二级医院序号为二十二，三级医院序号为二十六）第二十三节、第二十七节、病历（案）管理与持续改进 （二级医院核心条款：1条）（三级

42、医院核心条款：2条）（二级医院序号为二十三，三级医院序号为二十七）4.23.5.1 4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）（二、三级医院核心条款）4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（）（三级医院核心条款）第二十三节、临床营养管理与持续改进（三级医院）第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）（三级医院）（五）、第五章 护理管理与质量持续改进1、核心条款：二级医院1条，三级医院2条2、考核重点：理顺护理管理体系，明确护理质量、服务过程是重点，落实优质护理。确立护理管理组织体系第一节、 护理人力资源管理第三节、

43、临床护理质量管理与改进（核心条款：1条）5.3.2.1、5.3.3.1优质护理服务落实到位。（） （三、二级医院核心条款）5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（） （三级医院核心条款）第四节、护理安全管理第五节、特殊护理单元质量管理与监测（六）、第六章医院管理1、核心条款：二级医院7条，三级医院6条2、考核重点：多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第一节、依法执业（二级医院核心条款：1条）（三级医院核心条款：2条）6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）（三级医院核心条款）6.1.3.1在医院的卫生技术人员

44、全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）（三级医院核心条款） 6.1.3.1由具备法定资质的在本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（） （二级医院核心条款）第二节、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （二级医院核心条款：1条）6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（） （二、三级医院核心条款）第三节、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和

45、中长期发展规划 （二级医院核心条款：1条）第四节、人力资源管理（二级医院核心条款：1条）6.4.2.1有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）（二级医院核心条款）第五节、信息与图书管理第六节、财务与价格管理第七节、医德医风管理第八节、后勤保障管理 （二级医院核心条款：3条）（三级医院核心条款：2条） 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）（二、三级医院核心条款）6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定（）（二级医院核心条款）6.8.7.

46、1消防安全管理。（）（二、三级医院核心条款）第九节、医学装备管理 （二、三级医院核心条款：1条）6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）（二、三级医院核心条款）第十节、院务公开管理第十一节、医院社会评价二、医院管理理念PDCA模式下的全面质量管理（一）全面质量管理概念全面质量管理，就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。（二）医院质量管理1、传统的医院质量管理。即医疗质量管理。其主要特征：1.1以临床医疗科室作为主要的质量管理单位；

47、1.2主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制；1.3以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；1.4局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。2、医院全面质量管理包含基础质量、环节质量和终未质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理。2.1把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经营管理、医疗管理、科技管理同等重要的独立管理专业。2.2质量管理由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不只是推给其他领导干部或行政职能部门去管。2.3各级、各部门管理者承担各自相应的质量管理职责。2.4质量和质量管理同每一位职工密切相关。2.5注

48、重科学技术、经营管理和统计方法相结合。（三）全面质量管理的思想基础和方法依据PDCA循环戴明博士最早提出了PDCA循环的概念，所以又称其为“戴明环”。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。在PDCA循环中，“计划（P）实施（D）检查（C）处理（A）”的管理循环是现场质量保证体系运行的基本方式，它反映了不断提高质量应遵循的科学程序。全面质量管理在PDCA循环的规范下，形成了四个阶段和八个步骤。1、 P：计划（Plan）在开始进行持续改善的时候，首先要进行的工作是计划。计划包括制定质量目标、活动计划、管理项目和措施方案。计划阶段需要检讨医院目前的工作效率、追踪流程、目前的运行效果和收集

49、流程过程中出现的问题点；根据搜集到的资料，进行分析并制定初步的解决方案，提交决策层批准。计划阶段包括四项工作内容：（1）分析现状通过现状的分析，找出存在的主要质量问题，尽可能以数字说明。（2）寻找原因在所搜集到的资料的基础上，分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）提炼主因从各种原因中找出影响质量的主要原因。（4）制定计划针对影响质量的主要原因，制定组织措施方案，并具体落实到执行者。2、D：实施（Do）在实施阶段，就是将制定的计划和措施，具体组织实施和执行。将初步解决方案提交给医院高层进行讨论，在得到医院高层的批准之后，由医院提供必要的资金和资源来支持计划的实施。3、C：检查（Check）

50、第三阶段是检查，就是将执行的结果与预定目标进行对比，检查计划执行情况，看是否达到了预期的效果。按照检查的结果，来验证医院的运作是否按照原来的标准进行；或者原来的标准规范是否合理等。医院按照标准规范运作后，分析所得到的检查结果，寻找标准化本身是否存在偏移。如果发生偏移现象，重新策划，重新执行。这样，通过暂时性工作对策的实施，检验方案的有效性，进而保留有效的部分。检查阶段可以使用的工具主要有排列图、直方图和控制图。4、 A：处理（Administer）第四阶段是处理，对总结的检查结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化或制定作业指导书，便于以后工作时可遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。

51、对于没有解决的问题，应提到下一个PDCA循环中去解决。处理阶段包括两方面的内容：总结经验，进行标准化管理与操作。总结经验教训，评估成绩，处理差错。把成功的经验肯定下来，制定成标准；把差错记录在案，作为鉴戒，防止今后再度发生。将遗留问题转入下一个管理循环，作为下一阶段的计划目标。三、评审方式的转变（一）单一的专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；（二）原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；（三）评审方法-“追踪检查法”1、现场评审的方式是通

52、过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。2、用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。3、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。4、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。5、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。6、原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价。四、医院评审

53、准备工作（一）思想准备1、持续改进理念2、建立长效机制（二）文档材料1、相关制度、规范、流程2、相关工作记录（三）掌握知晓内容1、法律法规2、制度（核心制度为重点）3、岗位职责、规范、流程（四）现场评审评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等1、访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；2、至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；3、至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；4、至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用、医患沟通等情况进行统计评价；5、至少抽取评审前12个月的200张处方