新经皮肾穿刺手术2003

1、percutaneous nephrooperationp n o夏夏 焱焱 森森+概述：概述：+ 经皮肾穿刺手术经皮肾穿刺手术percutaneous nephrooperation,p n o, 包括三部分：包括三部分：+经皮肾穿刺造瘘术经皮肾穿刺造瘘术percutaneous nephrostomy.p c n+经皮肾穿刺（碎石）术经皮肾穿刺（碎石）术+percutaneous nephrolithtomy,p n l+经皮肾穿刺活检术经皮肾穿刺活检术+percutaneous nephrobiopsy, p n b p c n径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏

2、进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。p n l是通过p c n所创设的通道，经由x线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。p n b径路一般是在背部第十二肋缘下0.51.0公分，距脊柱中线6.57.5公分处，穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。p n o萌芽於四十年初期，1944年，alwall曾试行在肾脏病患者中作pnb,然而pno应用於临床则是五十年代初期p c n的问世为goodwin所开创。1955年，

3、goodwin首次采用trocar技术作了p c n的初步工作。1965年，bartley率先采用x线荧光透视引导seldinger法穿刺。1976年，pederson引入超声穿刺技术。p n l的发展过程大致可分为x线荧光取石技术，肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。1976年，fernstrom等最先报道通过pcn所创设的通道在x线荧光透视下套石成功。5年后，alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石pvl在pnl中的 重要作用。1983年,clayman等又在pcl中应用液电碎石ehl获得成功。此后便发展、提高。p n b於五十年代初应用於临床。我国学者们在

4、开展p n b方面起步较早，1958年赵魁丹、周慧英等即报道了p n b的临床应用。+详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行pno的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。 示意图1 （下页） 肾血管的解剖肾血管的解剖： 图图3a. 图图3b 图图4a. 图图4b图图6图图7*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成30 40角.*2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜,而第十二肋上穿刺应严禁采用.*3、穿刺径路应由brodel切线处肾实质肾盏漏斗结合处进入集合系统。*4、穿刺后组

5、肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道， 反之亦然。（一）pcn必备器1、导引系统：超声或x线荧光透视导引装置。2、pcn器械。3、引流导管。1、c臂的x光机。2、肾镜。3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（ems），钬激光碎石机，swiss lithoclas master等。5、其他：如压力灌注泵等。1、menghini型穿刺针（图8）2、jru-cut型穿刺针（图9ab）适应症： 1. 解除上尿路梗阻和感染。 2. 姑息性经皮尿流改道。 3. 治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。 4. 术前肾功能评估。 5. pnl的术前准备。 1. 出血性素质 2. 极度肥胖或

6、严重脊柱后凸畸形。 3. 高位肾伴有肝大或脾大。 4. 小的肾内型或分枝型肾盂。 5. 肾血管瘤。 6. 缺血性心脏疾患。 7. 严重高血压。 8. 未经纠正的糖尿病。+血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。+1、麻醉选择：单纯pcn可局麻，拟行pnl准备者，常需过硬外麻醉或全麻。+2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高30俯斜位。+3、穿刺方法及要领：+穿刺方法一般常用seldingel法或jrocal needle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。+如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成4550进针（示意图10）；1. 出

7、血2. 感染3. 引流管脱落或不通4. 邻近脏器损失1、血尿。2、引流管。3、换管。4、感染。五、pnl（pcnl）（一）适应症：1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。2、较大的肾盂或鹿角状结石。3、eswl术后残留结石或未被粉碎的结 石。4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。 （二）禁忌症：1、出血性素质。2、急性感染或肾结核。3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。4、高位肾伴有肝大或脾大。5、小的肾内型或分枝型肾盂。6、肾血管瘤。7、缺血性心脏疾患。8、严重高血压。9、未纠正的糖尿病。10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石ll等 （三）术前准备：1、血

8、、尿常规化验，尿液的细菌培养，凝血功能测定等。2、胸部平片、kub平片和ivp检查。3、抗生素及止血药应用。4、配血备用。5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。6、术前、术中给予利尿剂并输液150200ml/h,加大泌尿量，以保证视野清晰。 （四）、手术方法及步骤：（四）、手术方法及步骤： 麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取俯卧位。由输尿管注入造影剂，在c臂x光机的定位下，选取1012肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至f14 16， 留置相应的pele-away鞘，建立经皮通道后采用wolf硬镜（f8-9.8）直视下，采用气压弹道碎石机（或）其他

9、碎石动力系统击碎结石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后常规留置f56双j管和f1416肾盂造瘘管。术后1-2天复查kub平片，了解手术效果。1. 出血2. 感染3. 结石残留4. 引流管脱落或不通5. 邻近脏器损伤1.出血2.结石残留3.引流管脱落或不通4.感染适应症；适应症；1. 肾病综合症肾病综合症2. 结缔组织疾病结缔组织疾病3. 急性发作的肾小管急性发作的肾小管间质疾病间质疾病4. 原因不明的蛋白尿原因不明的蛋白尿5. 肾移植反应：有下列情形者可考虑作肾移植反应：有下列情形者可考虑作pnb: 6. 急性肾炎综合症急性肾炎综合症1. 终末期肾脏疾患2. 对侧肾功能不良3. 孤立肾或对侧已切除肾脏者4. 多囊肾或肾脏囊性病变5. 肾肿瘤6. 肾脏感染性病变7. 肝肾综合症8. 肾血管瘤9. 恶性不能控制的高血压10. 出血性素质11. 严重 贫血，血容量不足，心功能不全者1. 仔细询问病史，了解有无出血倾向2. 做好解释工作，消除病人恐惧心理，取得 术中密切配合3. 作好血、尿常规，凝血功能等检查；如有可能作kub +ivp检查1. 血尿：占穿刺病例的血尿：占穿刺病例的88 90 %2. 肾周血肿：发病率肾周血肿：发病率0.51.5 %3. 腰痛腰痛4. 低血压低血压5. 少尿少尿6. 感染感染7. 肾盂撕裂：穿刺位置过高