第22章抗慢性心功能不全

1、 Treatment of chronic or congestive heart failure内容提要内容提要v心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 v肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 v利尿药 v受体阻断药 v强心苷类 v扩血管药 v非苷类正性肌力药教学基本要求教学基本要求v掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 v熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。v了解非苷类正性肌力药的作用及应用。v 心功能不全又称为心功能不全又称为“心衰心衰”，是心脏泵血功能

2、，是心脏泵血功能不全的综合征。在静脉回流适当的情况下，心脏不不全的综合征。在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。v 人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素神经，甚至激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统及精醛固酮系统及精氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。v 随病情发展，交感神经张力及肾素随病情发展，交感神经张

3、力及肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭v急性心力衰竭 AHFv 慢性心力衰竭 CHFv治疗：改善血流动力学 洋地黄 利尿药 血管扩张药物 激动剂 磷酸二酯酶抑制剂v改善神经体液调节药物 AC

4、EI ARB（阻断血管紧张素受体1阻滞剂 (AT1) ） 阻滞剂 醛固酮拮抗剂慢性心功能不全又称充血性心力衰竭慢性心功能不全又称充血性心力衰竭congestive heart failure，CHF），简称心），简称心衰。衰。 心脏功能异常致心脏功能异常致心输出量减少心输出量减少，不能满，不能满足组织代谢需要而导致血流动力学异常和神足组织代谢需要而导致血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。经激素系统激活两方面特征的临床综合征。v 慢性心功能不全基本病因是各种慢性心肌慢性心功能不全基本病因是各种慢性心肌病损和长期心室负荷过重。病损和长期心室负荷过重。 前负荷前负荷 指心脏在收缩

5、之前所承受的负荷，指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。心室形成的压力来间接表示。 后负荷后负荷 是指心脏在收缩过程中所承受的压是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。包括室壁张力和血管阻力。心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机心脏具有丰富的储备力能及时调整功能强度以适应机体需求的变化。体需求的变化。代偿期代偿期 当心脏负荷加重时，机体可通过心脏的代当心脏负荷加重时，机体可通过心脏的代偿性扩张，心率加快和心肌肥

6、大等使心排除量恢复偿性扩张，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢复正常或接近正常，以维持组织代谢需要。正常或接近正常，以维持组织代谢需要。失代偿期失代偿期 当心排除量的减少超过代偿的限度时，当心排除量的减少超过代偿的限度时，如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，可加重如发生感染、过度劳累、冠脉供血不足等，可加重心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现出临床症状。心脏负荷或病变，导致代偿不全，表现出临床症状。治疗药物治疗药物v治疗心力衰竭药物的分类治疗心力衰竭药物的分类 v1 1肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 （1 1）血）血管紧张素管紧张素转化酶抑制药：卡托普利

7、等。转化酶抑制药：卡托普利等。 （2 2）血）血管紧张素管紧张素受体受体(AT1)(AT1)拮抗药：氯沙坦等。拮抗药：氯沙坦等。 （3 3）醛固酮拮抗药：螺内酯。醛固酮拮抗药：螺内酯。 v2 2利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。氢氯噻嗪、呋塞米等。 v3 3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。v4 4强心苷类药：强心苷类药： 地高辛等。地高辛等。 v5 5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。哌唑嗪等。 6. 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。力农等。强心甙分类v1.慢效

8、类：慢效类：洋地黄毒甙（洋地黄毒甙（digitoxin）：）：v 脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。脏代谢。适用于慢性心力衰竭。适用于慢性心力衰竭。v2.中效类：中效类：地高辛地高辛(digoxin)：v 口服吸收率口服吸收率60%-80%，吸收率的个体差异大，口服，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢适用于急、慢性心力衰竭。性心力衰竭。 v3

9、.速效类：速效类：毒毛花甙毒毛花甙K(strophanthin K) v 口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。蓄积性更小，常用于危急病人。v 去乙酰毛花甙丙（去乙酰毛花甙丙（deslanoside西地兰）西地兰）宜静注用于宜静注用于危危急患者急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。待控制病情后改用其他强心甙维持。血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药v 临床试验证明：临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能抑制药能缓解心衰症状，又能CHF的病死率及改善预后。的病死率及改善预后。v 基础研究证明：

10、基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。重构等。vA血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）v卡托普利（卡托普利（Captopril） 依那普利（依那普利（enalapril）v西拉普利（西拉普利（cilazapril）vB血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药v氯沙坦（氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）v 作用与作用与ACEI药相似，不良反应少，不引起咳嗽，血管神药相似，不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。经性水肿。非苷类正性肌力药v氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农）

11、，米力农）v 磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE而而细胞内细胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。v 用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。v多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。于强心苷效果不好的心衰治疗。v抗醛固酮药抗醛固酮药 v 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内

12、酯（spironolacton）可明显降低）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时抑制药合用则可同时降低降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药v 一、利尿药一、利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米v 轻度轻度CHF:单用噻嗪类；单用噻嗪类； v 中、重度中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用v v二、二、受体阻断药受体阻断药 美托洛尔，卡维洛尔美托洛尔，卡维洛尔v 长期应用可以改善长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数，的症状，提高射血分数， 改善患者的改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。常规用药。 v v三