高血压危象急性左心衰竭

1、 2013-12-07 09:04 首次病程记录患者：陈朝星，男，41岁，因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。病例特点: 1、中年男性，起病急，病程短； 2、患者于40分钟前睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服“速效救心丸”症状无缓解，就近社区医生查血压190120 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，并经急诊入我院。3、既往史有高血压10余年史，平时服用“吲达帕胺、卡托普利”治疗，血压控制于15090 mmHg左右，入院前3日曾停用降压药。吸烟史30年，每日20支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心病病史。4、体格检查：体温36

2、.6，脉搏120次分，呼吸25次分，血压180120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次分，律齐，心音可，未闻及杂音；腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5辅助检查 （1）实验室检查：血常规示WBC 10。6×109L，RBC 5。60×10“I。，NE87。1，LY 15。9，Hb 125 g。，pIT 183×10羔J。彤l钙蛋白TO3 ngml，血糖5，3 mmolI。总胆固醇48 mmoLL，三酰甘油1。76 ram&IJ，高密度脂蛋白O。99 rmno

3、lL，低密度脂蛋白31 retoolL。（2）心电图：窦性心律，脉搏120次/分，未见ST-T异常。初步诊断: 高血压危象 急性左心衰竭 诊断依据: 高血压危象 急性左心衰竭：根据本病历特点：(1)感因素：男性，有高血压史10余年；(2)突发呼吸困难，程度剧烈，不能平卧；(3)心动过速，双肺满布大水泡音；(4)4日来停用降压药，入院血压180120 mmHg；故该患者诊断考虑为高血压危象 急性左心衰竭。 鉴别诊断:1支气管哮喘：支气管哮喘患者也表现为呼吸困难，但典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的病史，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性

4、上呼吸道感染、运动等有关。BNP一般不超过100pgml，应用激素有效。与本病例特点不符，故可除外。2急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。有20一25的患者心电图示I导联s波加深，导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。与本病例不符，可除外。诊疗计划： 1内科护理常规，二级护理，低盐饮食； 2进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。 3治疗计划：（1）诱因及基本病因治疗（2）急性左心衰竭治疗1）患者取坐位，两下

5、肢下垂。2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。3）吗啡：510mg静脉缓注，必要时每15分钟重复23次。也可使用度冷丁。4）快速利尿：速尿2040mg静注，4小时后可重复一次。5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.20.4mg。6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。硝普钠 2550mg加入510%葡萄糖液250ml中，从每分钟68滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。硝酸甘油1520mg加入510%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开

6、始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。酚妥拉明2040mg加入510%葡萄糖液250ml中，从每分钟810滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。（7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。（8）其他：用止血带轮流三肢结扎。依那普10 mgbid，美托洛尔12.5 mgbid，阿司匹林肠溶片0.1 gqd，地西泮2.5 mgtid，呋塞米20 mgbid，螺内酯20 mgbid，吗啡5mg iv st，呋塞米40 mg iv st，毛花苷C O.2 mg iv 缓慢st；葡萄糖液500 ml+硝普钠 50 mg/静脉泵注(25ug/min开始)，并注意血压，st。（氯沙坦钾胶囊40mg

7、qd降压；舒血宁注射液10mlivgttqd，前列地尔注射2mlivgttqd改善循环。）医 师: 冯朝勤2013-12-08 08:45 裴邦辉主治医师查房记录今日裴邦辉主医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：患者因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。既往史有高血压10余年史，吸烟史30年，每日20支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心病病史。体格检查：体温36.6，脉搏120次分，呼吸25次分，血压180120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率120次分，律齐，心音可，未闻及杂音。双下肢无水肿。同意该患者

8、诊断考虑为：高血压危象 急性左心衰竭。但应注意与以下疾病相鉴别：1.支气管哮喘：年轻人多见，有反复发作史。呈发作性呼气性呼吸困难，听诊以哮鸣音为主。2.急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。有20一25的患者心电图示I导联s波加深，导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。与本病例不符，可除外。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测动态血压，尤其是症状发作时血压值。治疗上，基本上同意原方案。采用有效降压药,将患者血压降至正常或安全范围,以防止心、

9、脑、肾并发症发生。对血压显著增高多年,尤其已有心、脑、肾并发症者,除发生高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭时须紧急降压,不宜使血压迅速下降过多,以免心、脑、肾血流进一步供应不足。以上意见已按计划执行。上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-12-08 15:30患者无阵发性呼吸困难。体格检查：体温36.2，脉搏78次分，呼吸18次分，血压15590 mmHg，自主体位，神志清楚，一般状况可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清，可闻及少许细湿啰音。心率78次分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹较，肝脾肪缘下未触及，双下肢无水肿。入院后即给予硝普钠泵人治疗，毛花苷C静脉注射控制心率并利尿治疗。

10、心电监护示窦性心律，心率逐渐下降，目前波动于75次分左右。辅助检查结果：胸部X线：心肺膈未见异常。超声心动图(UCG)：心脏结构未见异常。左室舒张功能降低，收缩功能正常。双肾彩超示：TCD：心电图：正常窦性心律；血生化： 白细胞数目(WBC) 7.07×109/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 59.3%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 32%。; 甘油三酯(TG) 1.41mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.21mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.9mmol/L; ASTALT(AST/ALT) 0.73; 总胆汁酸(TBA) 13.6umol/

11、L; 尿酸(UA) 640umol/L; 糖化血红蛋白(HbA1c) 5.9%；小便常规，其他指标均正常。根据目前的资料，根据目前的资料，高血压危象 急性左心衰竭的诊断成立。医 师: 冯朝勤2013-12-09 08:33 张华副主任医师查房记录今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：本病例的病史的特点：老年女性，有长期高血压史，且服药的依从性差，血压控制不理想。 本次发病前有停药病史。 在睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体特点：血压明显升高（180120 mmHg），心率、呼吸加快。 有明显的缺

12、氧表现，包括喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀。 有肺水肿表现，如双肺呼吸音粗，满布大水泡音。 心率加快，心界向左下扩大。辅助检查： 血常规正常，心肌坏死标志物阴性，排除了急性感染、急性心肌梗死等。心电图提示左心室肥大伴劳损，与长期高血压，左心室后负荷过重相符。胸部X线表现为典型的急性左心衰。本病例根据病史、体征及实验室检查，同意入院诊断：高血压危象 急性左心衰竭。此患者的病史相对简单，主要特点为长期高血压和突发呼吸困难。所以病史询问中侧重高血压的病程、血压的控制程度、患者的依从性、有无重要器官损害，气短的诱因、特点、伴随症状、缓解方式等。通过询问病史，可以大致确定患者是在长期高血压的基础上发生了急性

13、左心衰，当然还要与急性肺动脉栓塞和支气管哮喘相鉴别。治疗上，基本上同意原方案。本例患者属于高血压急症。其治疗原则为：高血压急症应住院治疗，重症收入CCU(ICIJ)病房。首先明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能状况。应使血压迅速而适度的下降，保护靶器官，处理器官功能障碍。以静脉给予降压药最为适宜。视临床情况的不同，最初目标是在数分钟至2小时内使平均动脉压(舒张压+13脉压)下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100 mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾缺血，尤其是慢性高血压的患者。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征、胸部疼痛加重等。定期采血监

14、测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。治疗高血压急症药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。一般将硝普钠作为首选药物，硝普钠对合并有心力衰竭的高血压患者尤其有效。硝酸甘油和受体阻滞剂对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。呋塞米最适合应用于有心、肾功能不全和高血压脑病的患者。嗜铬细胞瘤可用1受体阻滞剂(如酚妥拉明)和拉贝洛尔(和受体阻滞剂)。子痫患者可选用静脉用肼苯哒嗪或加用硫酸镁。舌下含服(嚼服)快速起效的钙离子通道阻滞剂(如硝苯地平)，可增加发生心脏事件的风险，而血压下降的速度和程度不易控制，现不

15、推荐常规使用。以上意见已按计划执行。上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-12-12 08:36患者自觉头晕头痛好转，无活动后气短。精神尚可，无明显口渴、多饮、多食。治疗继续。2013-12-12 08:36 张华副主任医师查房记录通过治疗，患者病情得到控制，血压平稳，治疗效果较好。进一步进行高血压病防治的宣教，可以带药出院。1个月后门诊复查，平时监测血压。医 师: 冯朝勤2013-12-13 14:30患者：陈朝星，男，岁，因“反复头晕、头痛2年，加重5天”收住入院。入院辅助检查：胸部X线：心肺膈未见异常。超声心动图(UCG)：心脏结构未见异常。左室舒张功能降低，收缩功能正常。心电图：正常窦性心律；血生化：; 白细胞数目(WBC) 7.07×109/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 59.3%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 32%。; 甘油三酯(TG) 1.41mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.21mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.9mmol/L; ASTALT(AST/ALT) 0.73; 总胆汁酸(TBA) 13.6umol/L; 尿酸(UA) 640umol/L; 糖化血红蛋白(HbA1c) 5.9%；小便常规，其他指标均正常。诊断明确。予以氯沙坦钾胶囊40mgqd×7天降压