不同非去极化肌松药对老年患者全凭吸入麻醉术后围拔管期残余肌松发生情况影响

1、不同非去极化肌松药对老年患者全麻术后围拔管期残余肌松发生情况的比较杜彦茹作者单位：050000 河北省人民医院麻醉科通信作者：杜彦茹，Email:894169219【摘要】 目的 评价3种非去极化肌松药对老年患者全身麻醉术后围拔管期残余肌松发生情况的比较。方法 选择拟行全身麻醉择期手术老年患者150例，性别不限，年龄6587岁，体重5474 kg，ASA分级级。采用随机数字表法，将其分为3组（n=50）：罗库溴铵组（A组）、顺式阿曲库铵组（B组）及维库溴铵组（C组）。患者麻醉诱导前肌松监测仪监测左侧外展前臂尺神经拇内收肌收缩情况，脑电活动监测仪测定BIS值。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05

2、mgkg，舒芬太尼0.3g/kg，异丙酚1.52 mg/kg。患者入睡肌松监测仪定标后，A组、B组、C组分别静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg,、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg及维库溴铵0.12 mg/kg。麻醉维持：吸入七氟醚维持麻醉深度，维持BIS值4060。术中根据肌松监测仪显示第一个肌颤搐恢复到25%时追加肌松药，A组、B组、C组分别追加罗库溴铵0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.05 mg/kg及维库溴铵0.04 mg/kg。记录各组麻醉恢复期肌松恢复指标: 末次用药至拔管时间间隔、临床时效(第一个肌颤搐恢复到25%时间)、恢复指数(第一个肌颤搐从25%恢复到75%的时间)，记录术

3、毕时(T1)、拔管时(T2)、拔管后30 min(T3)及拔管后1 h (T4)4个时点TOFR<0.7和TOFR<0.9患者发生例数，当TOFR<0.9时提示发生残余肌松。结果 A组、B组、C组患者T1时TOFR<0.7、TOFR<0.9发生例数均为50例（100%），差异无统计学意义(P0.05)。与B组相比，A组、C组T2、T3、T4时TOFR<0.7和TOFR<0.9发生几率明显降低(P<0.05)，末次用药至拔管时间、临床时效及恢复指数明显降低(P<0.01)。结论 应用顺式阿曲库铵可降低老年患者全身麻醉残余肌松发生情况，降低拔管

4、风险。【关键词】麻醉，全身；肌电描记术；神经肌肉非去极药；老年人Compare to the occurrence of residual neuromuscular blockade in various non-depolarization neuromuscular blockade on the aged undergoing general anesthesia postoperative extubation【Abstract】 Objective Evaluation of 3 kinds of non depolarizing muscle relaxants on elder

5、ly patients with general anesthesia of residual neuromuscular blockade distribution.Method Choice of anesthesia for elective operation to 150 cases of elderly patients, male or female, age 6587 years old, weight of 54-74 kg, ASA grade -.Using a random number table, which can be divided into 3 groups

6、 (n=50): rocuronium group (group A), cisatracurium group (group B) and vecuronium group (C group).Patients before induction of anaesthesia, muscle relaxation monitor left abducens forearm ulnar nerve adductor pollicis muscle contraction, brain electrical activity monitor for determination of BIS val

7、ue.Induction of anaesthesia: intravenous midazolam 0.05 mg / kg, sufentanil 0.7 g/kg, propofol 1.5-2 mg/kg.The patient to sleep muscle relaxation monitor calibration, A group, B group, C group were intravenous injection of rocuronium 0.9 mg/kg, atracurium, CIS 0.15 0.12 mg/kg mg/kg and vecuronium.An

8、esthesia was maintained with sevoflurane inhalation anesthesia depth: maintain, maintain BIS value 40 60.Intraoperative according to muscle relaxation monitor displays the first twitch back to 25% when an additional muscle relaxants, A group, B group, C group were additional rocuronium 0.3 mg/kg, ci

9、satracurium in 0.05 mg/kg and 0.04 mg/kg of vecuronium bromide.Anesthesia recovery period were recorded muscular relaxation recovery index: last medication to extubation time intervals, clinical effectiveness (the first twitch back to 25% time), recovery index (the first twitch recovered from 25% to

10、 75% of the time), recorded at the end of the operation (T1), extubation (T2), 30 min after extubation (T3) and 1 h after extubation (T4) 4 at TOFR<0.7 and TOFR<0.9 patients cases, when TOFR<0.9 prompts the residual neuromuscular blockade effect.Results In A group, B group, C group, TOFR<

11、;0.9 T1 TOFR<0.7 cases were 50 cases (100%), the difference was not statistically significant (P > 0.05).Compared with B group, A group, C group, T2, T3, T4 TOFR<0.7 and TOFR<0.9 incidence was significantly reduced (P<0.05), the last dosing to extubation time, clinical prescription an

12、d recovery index was significantly lower (P<0.01), Conclusion The application of cisatracurium in elderly patients undergoing general anesthesia can reduce the incidence of residual neuromuscular blockade, reduce the risk of extubation. 【Key word】 Anesthesia, general; Electromyography; Neuromuscu

13、lar Nondepolarizing Agents; Aged残余肌松是麻醉恢复期误吸、呼吸道梗阻和低氧血症等不良事件的主要原因之一。老年患者残余肌松效应发生率高达60%80%1。研究表明，临床常用非去极化肌松药如顺式阿曲库铵、罗库溴铵和维库溴铵，在老年人的作用时间均延长2。国内未见3种非去极化肌松药对老年患者全麻术后围拔管期残余肌松发生情况的比较。本研究拟比较老年患者应用不同非去极化肌松药在全麻术后拔管期残余肌松发生情况，从而寻找更合理的肌松药，减少肌松残余的发生。资料与方法选择拟行全身麻醉择期手术老年患者150例，性别不限，年龄6587岁，体重5474 kg，ASA分级级，无中枢神经系统

14、疾病及严重心、肺、肝、肾功能障碍，亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。采用随机数字表法，将其随机分为3组（n=30）：罗库溴铵组（A组）、顺式阿曲库铵组（B组）及维库溴铵组（C组）。 患者入手术室后开通静脉通路，输入乳酸钠林格氏液10 mlkg-1h-1，常规监测ECG、BP、HR、SPO2。采用四个成串刺激(刺激电流60 mA，频率2 Hz，波宽200s，串间间隔15 s)，TOF-Watchch SX加速度仪(欧加农公司,荷兰)监测左侧外展前臂尺神经拇内收肌收缩情况，包裹前臂保持大鱼际肌皮温不低于32。于患者前额正中位置(正极)、前额右侧眉骨上方(参考对照电极)和右侧太阳穴平眼角位置(

15、负极)安放电极。电极区皮肤用酒精脱脂，维持皮肤阻抗小于 5 k,滤波范围1550 Hz, SQI>50%。电脑系统将每5秒的BIS值自动记录供后期分析。依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3g/kg，异丙酚1.52 mg/kg，待病人意识消失后,肌松监测仪设定参照值，A组静脉注射罗库溴铵（诱导插管剂量0.9 mg/kg,追加剂量0.3 mg/kg）、B组静脉注射顺式阿曲库铵（诱导插管剂量0.15 mg/kg，追加剂量0.05mg/kg）及C组静脉注射维库溴铵（诱导插管剂量0.12 mg/kg，追加剂量0.04 mg/kg）。麻醉维持：吸入七氟醚，持续静脉输注瑞芬太尼，维

16、持BIS值4060。采用Aspect-2000型脑电活动监测仪(Aspect公司，美国)测定BIS值，术中根据TOF肌松监测仪连续给予4个波宽为0.2 ms，频率为2 Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。显示第一个肌颤搐恢复到25%时追加肌松药。在手术结束前30 min停用肌松药。术毕不使用肌松拮抗药，让肌张力自然恢复。根据BIS值和临床征象拔管：呼之能睁眼，呛咳，握力良好，有肢体活动，抬头5 s及潮气量>8 mg/kg，BIS值7080。记录各组麻醉恢复期肌松恢复指标: 末次用药至拔管时间间隔、临床时效(第一个肌颤搐恢复到25%时间)、恢复指数(第一个肌颤搐从25%恢复到75%的时间)，记录

17、各组术毕时(T1)、拔管时(T2)、拔管后30 min(T3)及拔管后1 h (T4)4个时点TOFR<0.7和TOFR<0.9患者例数，当TOFR<0.9时提示有残余肌松效应。采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±）表示，计数资料采用c2检验，P<0.05为差异有显著性。结 果3组患者性别组成、年龄、体重比较差异均无显著性(P0.05)，。见表1。表1 三组患者一般资料（±s ，n=50）组别性别构成比（男/女，例）年龄（岁，±）体重（kg，±）A组B组C组24/2625/2524/2668

18、±1070±871±1154±756±855±83组患者各时点TOFR值。A组、B组、C组患者T1时TOFR<0.7、TOFR<0.9发生例数均为50例（100%），差异无统计学意义(P0.05)。与B组相比，A组、C组T2、T3、T4时TOFR<0.7和TOFR<0.9发生几率明显降低(P<0.05)，见表2。表2 三组患者各时点TOFR值比较（n=50）组别TOFR<0.9（%）TOFR<0.7（%）T1T2T3T4T1T2T3T4A组B组C组50（100%）50（100%）50（100%

19、）31（62%）a26（52%）35（70%）a20（40%）a16（32%）23（46%）a10（20%）a5（10%）11（22%）a50（100%）50（100%）50（100%）30（60%）a22（44%）31（62%）a15（30%）a8（16%）11（22%）a5（10%）a3（6%）6（12%）a注：与B组比较，aP<0.05 与B组相比，A组、C组末次用药至拔管时间、临床时效及恢复指数明显降低(P<0.01)，见表3。表3 三组患者末次用药至拔管时间、临床时效及回复指数比较（n=50）组别末次用药至拔管时间（min，±）临床时效（min，±）恢

20、复指数（±）A组B组C组52.1±3.4a33.9±3.454.3±3.6a32.7±2.4a24.0±2.729.1±2.8a90.2±7.2a63.3±5.591.7±7.1a注：与B组比较，aP<0.05 讨 论术后残余肌松的诊断标准为个成串刺激比值0.7（TOFR，即第4个肌颤搐高度与第1个肌颤搐高度的比值）。这一标准可以保证通气功能的肌松恢复，包括睁眼、咳嗽、伸舌、握拳、持续抬头5 s、用力肺活量达到1520 ml/kg及强直刺激5 s无肌肉收缩衰减等3。以往的研究认为TOFR0

21、.7可以作为拔除气管导管指征。Sundman等发现TOFR=0.9时喉部功能才可恢复至基础水平，误吸发生率降低4。Murphy等5通过与单次刺激监测法比较，4个成串刺激监测法以TOFR0.9为标准，术后呼吸不良事件发生率、不良事件的严重程度和持续低氧血症的发生率减少。本试验的研究对象是老年人，采用个成串刺激TOFR值作为监测肌松方法，肌松残余的标准TOFR0.9更为妥善。研究证实，术后应用新斯的明将使肌松残余作用延时，4个成串刺激不能监测到围拔管期残余作用6。故本研究未应用新斯的明拮抗。 本实验结果显示，3组患者拔管时TOFR<0.7。可见根据BIS值7080和出现呼之能睁眼、呛咳、握力

22、良好、有肢体活动、抬头5 s及潮气量>8 mg/kg等临床征象拔除气管导管，在老年患者均会出现肌松残余。另一项对150例患者术中应用维库溴铵、 阿曲库铵和罗库溴铵研究显示，围拔管期仅有不到10%的患者肌松残余大于0.8，并肌松残余患者主要集中在老年人7。非去极化肌松药在老年人都有较高的残余肌松阻滞作用8，其原因可能为，老年患者神经肌肉接头出现退行性改变，血容量减少，使得老年患者的肌松药的清除减慢。机体肌肉组织总量减少、水含量降低等生理性改变，导致药物表观分布容积发生改变9。研究表明，维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵气管插管，没有应用肌松拮抗药物，超过一半以上的患者肌松残余超过2h10。本试验

23、结果显示3组患者拔管后1 h仍有肌松残余效应，。表明老年患者肌松残余时间长。 本研究结果表明与B组相比，A组、C组末次用药至拔管时间、临床时效、回复指数、TOFR<0.7和TOFR<0.9发生几率明显降低。提示顺式阿曲库铵可减少老年人术后拔管时间及肌松残余时间。其机制可能为，顺式阿曲库铵不产生血浆组胺释放，并且可以维持良好的血液动力学。顺式阿曲库铵与阿曲库铵有相似的代谢途径，其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%，高于阿曲库铵，而且不为血浆非特异性酯酶水解，经器官消除仅16%，而罗库溴铵、维库溴铵主要经肝脏代谢，主要由胆汁排出，部分经肾脏排出11。罗库溴铵和维库溴铵肌松残余时间长于

24、顺式阿曲库铵，顺式阿曲库铵更适用于老年患者12。 综上所述，应用顺式阿曲库铵可降低老年患者全身麻醉残余肌松率，降低拔管风险。 参 考 文 献1Murphy GS,Brull SJ .Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular blockJ.Anesth Analg,2010,111(1):120-82Cope TM,Hunter JM .Selecting neu

25、romuscular-blocking drugs for elderl patientsJ.Drugs Aging,2003,20(2):125-403ALI H H，UTTING J E，GREY T CQuantitative assessment of residual antidepolarizing block（part 2）Br J Anaesth，1971，43（5）：478-4854Sundman E,Witt H,Olsson R et al.The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dy

26、sfunction in partially paralyzed humans: pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracuriumJ.Anesthesiology,2000,92(4):977-845Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH et al.Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respir

27、atory events in the postanesthesia care unitJ.Anesthesiology,2008,109(3):389-98 6Kopman AF,Zank LM,Ng J et al.Antagonism of cisatracurium and rocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory?J.Anesth Analg,2004,98(1):102-6, table of contents7Hayes AH,Mirakhur RK,Breslin DS et al.Postoperative resi