胆道外科护理

1、胆道外科护理胆道外科护理2胆道解剖生理胆道解剖生理3胆管系统胆管系统左右肝管左右肝管:左肝管长左肝管长1.5cm，右肝管长，右肝管长1cm，直，直径均为径均为0.3cm。肝总管肝总管:长约长约35cm ,直径约为直径约为0.40.6cm，来，来自肝叶自肝叶(段段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。即副肝管。术中注意识别。胆总管胆总管:长约长约79cm，直径约为，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的与胰管汇合成膨大的vater壶腹，

2、共同开口于十二指肠乳头，口径约壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕，汇合处有括约肌围绕(称称oddi括约肌括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 4胆囊胆囊胆囊胆囊呈梨形长呈梨形长79cm，宽，宽2.53.5cm，容积，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(hartmann)袋，结石常嵌顿于此。袋，结石常嵌顿于此。胆囊管胆囊管长长24cm，直径，直径0.3cm ，其内有螺旋

3、式粘膜，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特皱襞，称海士特(heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门v。胆囊三角胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (calot三角三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。重要意义。5胆囊管开口变异胆

4、囊管开口变异6胆囊的生理胆囊的生理 浓缩功能浓缩功能: :浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁: :胆囊收缩素胆囊收缩素( (cck) ) 、迷走神经、迷走神经收缩收缩 分泌粘液分泌粘液: :20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和量有关与进食的种类和量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素( (cck) )，使胆囊收缩，使胆囊收缩v刺激迷走神经时胆囊收缩，刺激迷走神经时胆囊收缩，oddi氏括约肌松弛，氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道使胆汁排

5、入肠道v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩7胆管生理功能胆管生理功能 输送胆汁输送胆汁:v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min 贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:v易渗透易渗透na+、k+、h2o参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激(利胆利胆)v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。8胆汁胆汁成分成分:v水水(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色

6、素，脂质(胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸)，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。ph 6.08.8 胆汁的分泌胆汁的分泌:v肝脏分泌肝脏分泌8001200ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用胆汁的作用:v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸9胆汁代谢胆汁代谢胆汁酸胆汁酸(胆盐胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分

7、泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色

8、素结石。10胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:b超超b b超超型超声波检查型超声波检查: :首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8 8小时以上，检查前晚清淡饮食。小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。扩张及其梗阻部位。b b超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为929298

9、%98%。术中术中b b超超引导手术取石。引导手术取石。12x线检查线检查 腹部平片腹部平片:口服法胆囊造影口服法胆囊造影:静脉法胆道造影静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(ptc)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ercp)术中胆道造影术中胆道造影ct和和mri核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检术中胆道镜检13口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。脂肪餐后可观察胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。囊的收缩情况。适应症适应症: :慢性胆囊炎、胆囊结石、息

10、肉、肿瘤慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤检查前检查前3 3天少食产气食物，检查前日午餐高脂、天少食产气食物，检查前日午餐高脂、晚餐无脂。检查前晚晚餐无脂。检查前晚8 8时起服碘番酸时起服碘番酸1 1片片(0.5g)(0.5g)，以后每以后每5 5分钟服分钟服1 1片，共片，共6 6片。服药后禁食片。服药后禁食12h12h摄第摄第1 1张，张，14h14h摄第摄第2 2张，吃两个油煎蛋张，吃两个油煎蛋( (脂肪脂肪餐餐) )后后30-6030-60分钟摄摄分钟摄摄3 3片。片。急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。14静脉法胆道造影静脉法胆道造影适应症适

11、应症:v胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。过敏试验。30胆影葡胺胆影葡胺20ml于于10分钟内静脉均匀、缓慢分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。分钟拍片。碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。腺功能亢

12、进者禁忌。15经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影ptcpercutaneous transhepatic cholangiography,ptc目的目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时了解胆道梗阻及病变部位，必要时ptcd。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ercp失败、术后黄疸疑残石或失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、胆管狭窄、b超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。准备准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维倾向者注射维k1；碘过敏及普卡皮试；检查前；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。生素、检查前晚缓泻、日晨

13、禁食。注意注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染感染16内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ercp目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。液、胆汁、胰

14、液、取石。适应症适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如疾病，如oddi括约肌切开。括约肌切开。准备准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意注意:造影后造影后2小时可进食、造影后小时可进食、造影后1-3小时及小时及第第2日晨测血淀粉酶。日晨测血淀粉酶。并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。17术中胆道镜术中胆道镜intraoperative choledochoscopy,

15、ioc适用于适用于:v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后18术后胆道镜术后胆道镜postoperative choledochoscopy,poc适用于适用于:v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌胆石病胆石病

16、cholelithiasis20流行病学流行病学女性，女性，4040岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见v4f征征:female,forty,fat ,fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率自然人群发病率10%10%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“ “ 静止结石静止结石”，或，或很少症状，仅在尸检或在很少症状，仅在尸检或在b b超检查时偶然超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。发现，故实际发病率较临床为高。21胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:v大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄

17、糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，后者再与钙离子结合成为不素水解成游离胆红素，后者再与钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。v感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素代谢因素:v胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于或胆固醇增多，当比例低

18、于1:13时，胆固醇便沉淀时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。22胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:v80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。硬，剖面呈放射状。x线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:v75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。状。x线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:v60% 胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，和钙盐

19、等混合而成。因含钙盐较多，x线显线显影影(阳性结石阳性结石)。2324、混合结石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecystitis急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。26胆囊结石病因胆囊结石病因胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞2

20、7胆囊炎的胆囊炎的病因病因 梗阻因素梗阻因素: :v胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素感染因素: :主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。化学性因素化学性因素: :v高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素其他因素: :v如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；v创伤、手术等。创伤、手术等。28急性胆囊炎病理急性胆囊炎

21、病理单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎:v胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。v胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎:v胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。v腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起oddi括括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。v周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。周围粘连严重，解剖不清，

22、手术难度较大，出血多。29急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎v胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。小脓肿形成。胆囊穿孔胆囊穿孔v胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天v穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。裹，形成胆囊周围脓肿。v此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。瘘术。30急性胆囊炎急性胆囊炎(镜下镜下)31临床表

23、现临床表现胆绞痛胆绞痛: :v脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状: :v腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变继发性病变: :vmirizzi综合征综合征: :胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸v胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状感染中毒症状: :v寒战高热、中毒性休克。寒战高热、中毒性休克。 tt、pp、wbcwbcv胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，wbcwbc20000/mm20000/mm3 332体征体征murphymurphy征阳性征阳性: :v在

24、右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。可扪及肿大胆囊。黄疸。黄疸。33b超超b b超超: :光团和声影。光团和声影。准确率准确率929298%98%。术中术中b b超超胆囊胆囊造影造影34慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitis继发于急性胆囊炎。继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失

25、，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液囊粘膜分泌粘液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液b b超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩，70-9570-95充满结石，充满结石，口服胆囊不显影口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆石胆囊炎均应择期手术35胆石胆囊炎胆石胆囊炎治治 疗疗手术治疗手术治疗:v开腹手术开腹手术:损伤大、但适应征广损伤大、但适应征广 v腹腔镜手术腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎胆囊息肉、慢性胆囊炎v急诊手术宜在发病急诊手术宜在发病48小时以内

26、施行。小时以内施行。非手术治疗非手术治疗:v已逾已逾48小时者宜非手术治疗。小时者宜非手术治疗。v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。v震波碎石已不用。震波碎石已不用。 36胆囊切除术胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法手术方法: :v由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误

27、伤由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤v自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,lc)。 37胆囊切除术胆囊切除术 laparoscopic cholecystectomy,lc39腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(lc)钛夹胆钛夹胆囊动脉囊动脉提起胆囊提起胆囊游离游离胆囊胆囊钛夹夹钛夹夹闭胆囊闭胆囊管管40胆囊造瘘术胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘围炎性水肿、粘连严重；病情危连严重；病情危重不能耐受胆囊重不能耐受胆囊切除术者。切除术者。目的目的:

28、:切开减压引切开减压引流、取出结石，流、取出结石，3 3月后再酌情行月后再酌情行胆囊切除术。胆囊切除术。 41胆总管探查胆总管探查指征指征:v术前有梗阻黄疸病史术前有梗阻黄疸病史v胆总管直径超过胆总管直径超过1cmv胆管穿刺抽出脓液胆管穿刺抽出脓液v扪及胆总管内有结石或肿块扪及胆总管内有结石或肿块术后术后t管引流至少管引流至少2周。周。42胆总管探查胆总管探查胆管结石胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎急性胆管炎acute cholangitis原发性胆管结石原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。胆汁淤积、胆

29、道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石肝外胆管结石、肝内胆管结石44肝外胆管结石肝外胆管结石 原发性、继发性原发性、继发性病理病理: :v胆管梗阻胆管梗阻: :不完全，近端扩张。不完全，近端扩张。v继发感染继发感染: :脓毒症。脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。胆道出血。v肝细胞损害肝细胞损害: :肝细胞坏死、肝脓肿形成。终肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。致胆汁性肝硬化、门脉高压症。v胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎: :45肝内胆管结石肝内胆管结石我

30、国农村仍然较常见我国农村仍然较常见左侧右侧左侧右侧常合并肝外肛管结石常合并肝外肛管结石病理改变病理改变:v具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有v肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄v胆管炎胆管炎v肝胆管癌肝胆管癌46急性胆管炎病理急性胆管炎病理病因病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激缩胆汁刺激病理病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩现脓性物、坏疽穿孔或萎缩结石、狭窄结石、狭窄胆管梗阻胆管梗阻急性胆管炎，胆汁急性胆管炎，胆汁滞留、内压滞留、内压胆管扩张胆管扩张脓性胆汁自毛细胆

31、脓性胆汁自毛细胆管溢出管溢出返流入血，形成返流入血，形成阻塞性黄疸阻塞性黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死粘膜坏死脱落脱落管壁多处溃疡管壁多处溃疡胆道出血胆道出血。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血窦入血致致脓毒症、休克、脓毒症、休克、mods。47慢性胆管炎病理慢性胆管炎病理急性期过后，急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。增厚，腔内充满结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。管壁缺

32、乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素素k吸收吸收凝血酶原合成减少凝血酶原合成减少出血倾向出血倾向。48肝脏的病理变化肝脏的病理变化 急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流肝内毛细胆肝内毛细胆管管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏肝脏感染感染:充血水肿、坏死充血水肿、坏死肝脓肿肝脓肿(胆源性胆源性)。肝功能衰竭。肝功能衰竭。慢性反复感染慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结胆管炎性狭窄、近端扩张、结石

33、形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。49临床表现与诊断临床表现与诊断 肝外肝外:vcharcot三联征三联征:腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸( (波动波动性、梗阻性黄疸性、梗阻性黄疸) )等胆管炎症状。右上腹和剑等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。突下深压痛。肝内肝内:v肝区胀痛、发热肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 诊断检查诊断检查:vwbc、胆红素、胆红素、alt、ast

34、、akp和和ggt尿胆原、粪胆原尿胆原、粪胆原v超、超、ptc、ercp、mrcp、ct诊断癌变诊断癌变50慢性胆管炎与胆管结石慢性胆管炎与胆管结石反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性慢性肝炎肝炎”

35、、“胆囊炎胆囊炎”等。等。51手术治疗手术治疗 原则原则: :取尽结石、解除梗阻、通畅引流。取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外肝外: :胆总管切开取石加管引流术、胆胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术( (est) )。肝内肝内: :肝叶切除、胆管切开取石、整形、肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。胆肠引流术、胆道镜取石术。52胆总管探查引流术胆总管探查引流术 原则原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。取尽结石、解除梗阻、通畅引流。目的目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，探查胆道，取出结石，冲洗胆道，t管引流管引流。

36、指征指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆以上、或胆管壁增厚胆(肝肝)总管内有结石、蛔总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶肝纤维组织增多，肝叶(段段)有萎缩或肿大者慢性

37、复发有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征滞留密度增加征”等。等。注意注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。镜。一般应切除胆囊。 53胆管空肠胆管空肠roux-en-y吻合吻合 优点优点: :将食糜转流、失功空肠袢长，减少将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。 适应证适应证: :胆总管明显扩大胆总管明显扩大2.

38、5cm 胆胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。 吻合方式吻合方式: :端端侧、侧侧、侧侧和端侧侧和端侧侧吻侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防止术合。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。染。54胆总管空肠吻合胆总管空肠吻合 55胆肠内引流术胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术:v分侧侧吻合与端侧吻合。分侧侧吻合与端侧吻合。v指征指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，

39、直径在直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。管下端狭窄与梗阻。v要求要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应难以控制的上行感染。吻合口应2.0cm，并应尽量，并应尽量低位，应切除胆囊。低位，应切除胆囊。oddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术:v胆总管直径在胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。不适于胆肠吻合者，应选本术

40、。56胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术 57十二指肠乳头切开成形十二指肠乳头切开成形术术58肝叶切除术肝叶切除术适用适用:v肝内胆管结石多肝内胆管结石多v局限于一侧肝叶局限于一侧肝叶(段段)内内v肝组织有萎缩肝组织有萎缩59非手术治疗非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛解痉止痛: :同时用杜冷丁和阿托品，由于同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起吗啡引起oddioddi括约肌痉挛，应禁忌。括约肌痉挛，应禁忌。加强抗生素，使用激素。加强抗生素，使用激素。急性期后急性期后4 46 6周，再行胆道确定性手术。周，再行胆道确定性手术。术后残石术后

41、残石: :经经t t管窦道插入纤维胆道镜取管窦道插入纤维胆道镜取石或经石或经t t管注药溶石。管注药溶石。中医药消炎利胆中医药消炎利胆: “: “总攻总攻”排石。排石。60胆道镜胆道镜61非手术治疗非手术治疗利胆剂利胆剂: :去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸酸(cdca)(cdca)、熊脱氧胆酸、熊脱氧胆酸(udca)(udca)行溶石治疗。行溶石治疗。经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(ptcd)(ptcd)对胆管严重梗对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行阻者或化脓性胆管

42、炎者，可行ptcdptcd术。术。内镜下十二指肠乳头切开术内镜下十二指肠乳头切开术(ept)(ept)适应于直径适应于直径3cm3cm的胆总管结石，乳头狭窄经的胆总管结石，乳头狭窄经ercpercp证实证实伴有胆总管扩张、淤胆等。伴有胆总管扩张、淤胆等。急性急性梗阻性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,aoscaosc，1961年由年由glenn命名，也称急性命名，也称急性重症胆管炎重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, acst)。charcot三联征三联征血压下降血压下降神

43、志改变神志改变雷诺雷诺(reynolds)氏五联征氏五联征。63病因病理病因病理病因病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等管炎、胆肠吻合术后等)。病理病理:胆道梗阻、胆压升高胆道梗阻、胆压升高v胆压胆压20cmh2o，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。v胆压胆压40cmh2o，血培养阳性，放射标记外周血，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤

44、积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓肺胆沙样血栓)，引，引起脓毒症、起脓毒症、mods。64诊断治疗诊断治疗临床表现临床表现:vreynolds五联征五联征:腹痛、寒战高热腹痛、寒战高热39-40、黄疸、休克黄疸、休克p120、神志改变。、神志改变。 vwbcwbc2 2万、血小板万、血小板凝血酶原时间延长。凝血酶原时间延长。治疗治疗:v原则原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。紧急手术、解除胆道、减压引流。v准备准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维k、吸氧、

45、降温、吸氧、降温v手术手术:胆总管切开减压取石、管引流胆总管切开减压取石、管引流v非手术非手术:胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、ptcd或或enad65其他胆道疾病其他胆道疾病其他胆道疾病其他胆道疾病:v胆道蛔虫病胆道蛔虫病v胆道肿瘤胆道肿瘤:胆囊肿瘤胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌胆囊息肉、胆囊癌胆管癌胆管癌胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症:v胆囊穿孔胆囊穿孔v胆道出血胆道出血v胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄v胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆道蛔虫病胆道蛔虫病biliary ascariasis 占胆道疾病的占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发

46、症。处理不当，可引起多种并发症。 67病因病理病因病理 人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入

47、胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。 68胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症 69临床表现临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛腹痛: :突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛

48、，病突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐恶心呕吐: :吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。70腹痛与体征成比例腹痛与体征成比例出现胆道感染时，则腹痛持续。出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时

49、，腹痛可扩展到上腹中部、合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。左上腹及腰背部。蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现脓毒症等。胆道感染严重时，可出现脓毒症等。71体征体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道

50、蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。中毒性损害，可有不同程度的黄疸。 72化验化验早期早期wbc轻度升高，嗜酸白细胞多增高。轻度升高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。后期可有肝功损害和继发性贫血。73诊断诊断 诊断诊断: :v有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。v上腹阵发性绞痛而

51、体征轻微。上腹阵发性绞痛而体征轻微。v嗜酸白细胞多增高。嗜酸白细胞多增高。检查检查:b:b超典型的等号征。超典型的等号征。鉴别鉴别: :胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。尿系结石、肠痉挛等。 74非手术治疗非手术治疗解痉止痛解痉止痛:阿托品、阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔镁、经胃

52、管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。续消炎利胆。控制感染控制感染:抗生素、消炎利胆片等。抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方: :乌梅乌梅1515黄连黄连6 6黄柏黄柏9 9槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦楝皮苦楝皮1515细辛细辛3 3木香木香9 9川椒川椒9 9大黄大黄912912乌梅乌梅2020黄连黄连6 6地丁地丁3030槟榔槟榔1515使君子使君子1515苦楝皮苦楝皮1515连翘连翘2020竹茹竹茹9 9细辛细辛3 3木香木香9 9川椒

53、川椒1515大黄大黄1215121575手术治疗手术治疗手术指征手术指征: :v合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；v合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；克者；v合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；v非手术治疗无效并加重。非手术治疗无效并加重。基本术式基本术式: :v胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、t t管引流胆管。管引流胆管。76病案分析病案分析女性，女性，42岁，岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持

54、续性、阵发性加重，并向右肩背部疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大。大小便正常。小便正常。查体查体:急性痛苦病容，神志清楚，急性痛苦病容，神志清楚，t39，p100次次/分，分，bp110/70mmhg。巩膜轻度黄染。腹。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，张，murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。在；肠鸣音正常。请回答请回答:临床诊断首先考虑什么临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检为确诊还要检查哪项特殊检查

55、查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准若手术，请列出术前一般准备项目？备项目？77病案思考病案思考1患者，男，患者，男，46岁。主诉岁。主诉:右上腹疼痛右上腹疼痛14天加重伴黄疸天加重伴黄疸4天。病史天。病史:于于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院院3天疼痛缓解出院，天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温发烧，体温39.5，皮肤巩

56、膜发黄，大便秘结，小便，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查部疼痛史。检查:t39.1,p132次次/分分,r32次次/分，分，bp10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮，急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查实验室检查:白细胞白细胞18.3109/l，n0.90，l0.10。1.诊断及依据诊断

57、及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。治疗原则，手术方式及术前准备要点。 78病案思考病案思考2患者，男性患者，男性5454岁，主诉岁，主诉: :右上腹疼痛右上腹疼痛4 4年，加重伴畏寒，发热年，加重伴畏寒，发热2 2天。现病史天。现病史:4:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病胃病” ” 给予给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2 2天前，进高脂天前，进高脂饮食，感到上腹不适，饮食，感到上腹不适

58、，4 4小时前，右上腹剧痛，为持续性小时前，右上腹剧痛，为持续性“针针刺样刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热， 小便呈浓茶。小便呈浓茶。在当地就诊，测体温在当地就诊，测体温3939，经抗感染治疗无效急来我院，既往，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查史无特殊。检查:t39.5,p110:t39.5,p110次次/ /分分, r24, r24次次/ /分，分，bp11/7kpabp11/7kpa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与，急

59、性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:wbc24:wbc2410109 9/l /l n0.92 l0.08n0.92 l0.08血小板血小板:120:120109/l b109/l b超超: :左右肝内胆管扩张左右肝内胆管扩张, ,多多条强回声影条强回声影, ,胆总管直径约胆总管直径约18mm, 18mm, 其内有多个强回声影。其内有多个强回声影。1.1.诊断及依据诊断及依据? 2.? 2.应如何治疗应如何治疗?

60、 ?请写出术前准备要点请写出术前准备要点. . 79病案思考病案思考3患者，女，患者，女，16岁，主诉岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。天。现病史现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。既往史无特殊。检查检查:t37.1,p80次次/分分,r18次次/分分,bp13/9kpa。急性。急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无病