大肠癌合并急性肠梗阻38例诊治体会

1、 大肠癌合并急性肠梗阻38例诊治体会朱兴，陕辉（公安县中医院 外1科，湖北 公安 434300） 摘要 目的 探讨直肠癌合并急性肠梗阻的手术方式及时机。 方法 回顾本院20052008年诊治结直肠癌并急性梗阻病人的外科资料。结果38例患者中5例拒绝手术治疗外，其余33例均行急诊手术，手术率86.8%（33/38），31例治愈93.9%（31/33），2例术后死亡，死亡率6.1%（2/33）。 结论 手术治疗结直肠癌合并肠梗阻是绝对指针，术前需行详细的检查及准备，根据术中情况决定个体化手术方式。 关健词 结直肠癌 急性肠梗阻 手术时机 结直肠癌并急性结肠梗阻是外科常见的急腹症之一，亦是中老年人肠

2、梗阻的最常见原因，结直肠癌合并急性结肠梗阻有三个特点：(1)左半结肠梗阻多见。(2)晚期病例多见。(3)老年人多见。本院自2005年1月 2008年1 2月共收治结直肠癌患者145例，其中发生急性结肠梗阻38例，现将诊治体会总结报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男22例，女1 8例，年龄4578岁，平均年龄63.5岁，直肠癌8例，右半结肠癌8例，左半结肠癌22例。 1.2 临床表现及诊断 本组病例均以肠梗阻收入院，有典型肠阻或不全型肠梗阻表现：腹痛、腹涨、呕吐、肛门停止排气排便。体检：高度腹涨，早期可见肠型，肠呜音亢进或消失，腹部透示提示：梗阻部位以上肠管高度扩张，可见大小不等之

3、液平，腹部CT可见梗阻部位之肠管管壁增厚，晚期病人可见腹部肿瘤或腹膜后肿大淋巴结。5例直肠癌患者肛诊触及肿瘤环绕肠管一周，将直肠基本堵死，所有病例均有不同程度脱水，水电解质失衡及酸碱平衡失调。 1.3 治疗 除5例患者因晚期肿瘤广泛转移，全身衰竭合并其它严重疾病或家属要求放弃手术外，其余33例患者均经相关检查及准备后急诊行手术治疗，行右半结肠切除7例，左半结肠切除14例，Dixon2例，Hartmann4例，造口术6例。 1.4 结果 33例手术患者，3 1例临床治愈出院，治愈率93.9%，2例手术后三天因多器官衰竭死亡，死亡率6.1%，其中切口感染5例，肠瘘3例。 2 讨论 2.1 重视结直

4、肠癌的早期症状，争取早发现早治疗 结直肠癌合并急性肠梗阻就诊时多属中晚期患者，大多数已经失去最好的根治时机，结直肠癌早期可能没有任何症状，但发展至肠梗阶段大多有一个漫性演变过程，这期间，多数病人都有不明原因的消瘦，大便习惯的改变，大便中带血，里急后重感，致少有一次以上肠梗阻或不全性肠梗阻表现。平常有腹痛，腹胀等症。若出现上述症状的早期便及时行腹部B超，腹透及腹部CT扫描，或行纤维结肠镜检，有时甚致只需行简单的肛门指诊，就可明确病变的部位和性质，而不致于发展到引起急性肠梗阻后就诊，使病情很难处理或风险很大的境地。 2.2 术前准备 大多数结直肠癌合并急性肠梗阻患者属高龄患者，且很多合并其它疾病，

5、大部分病人由于病程长及禁食，反复呕吐出现营养障碍，水电解质及酸碱平稳失调，无凝增加了手术的风险及并发症的可能。术前应行全面而完善的相关检查了解心、肺、肝、肾功能及水电解质情况，对合并心衰，高血压，肺心病及糖尿病患者应请内科会诊，协助诊疗，尽可能使血压，血糖及心肺功能达到能耐受手术的状态。对于结直肠癌合并急性肠梗阻病人，术前不主张行肠道准备。结直肠癌所致结肠梗阻水电解质失衡主要表现为低钾低钠，所以该类病人补充液体以平衡氯化钠溶液或5%葡萄糖氯化钠为主，待尿量达到35ml/ll以上时开始补钾，根据病人的脱水程度，尿量，红细胞比积及生化检测结果来调整补液量及补充电解质。低位肠梗阻病人常见代谢性酸中毒

6、，应适当补充碳酸氢钠，除非大量失血或血红蛋白低于80g/l才予以输血，一般情况下不提倡手术前输血。由于低位梗阻时，回盲瓣功能大多不完全，所以有效的胃肠减压是非常必要的，有效的胃肠减压可降低肠腔的压力，减轻腹胀，改善呼吸及循环功能，有少数病人可通过有效的胃肠减压变急诊手术为限期手术，使术前准备更加充分。结直肠梗阻时肠腔内的细菌迅速大量繁殖，由于肠壁血循环障碍，肠粘膜屏障功能受到破坏，肠内细菌易位，肠内易位的细菌以大肠杆菌为主，同时有多种革兰阴性和阳性菌，因此结直肠癌合并急性结肠梗阻时及早使用针对需氧和厌氧菌的抗菌素。 2.3手术时机及手术方式的选择 结直肠癌合并结肠梗阻患者由于病史较长，较急和较

7、重。有的合并有其它系统疾病，有部分未完全将肠腔梗死的患者肛门间断尚能排出少量气便，给保手治疗带来一丝幻想，且有些病人由于高龄，合并病，术后患者愈后可能不佳，术中梗阻的性质及部位不能完全确定，术后并发症可能较多等重多因素顾虑而延误手术时机。结直肠癌合并急性结肠梗阻，除非不能耐受手术，否则都是手术的绝对指征。本组5例患者因各种原因放弃手术治疗均在两周内死亡。结肠梗阻经过不全性梗阻，病史较长，梗阻所致的水、电解质平衡紊乱及营养不良常较严重，中老年人并存病多，积极的术前处理对安全度过手术期，减少术后并发症至关重要，术前准备不宜过长，一般在明确诊断后经过积极的术前准备，24小时内应施行手术。若遗误手术时

8、机，待患者出现严重的水电解质及酸碱平衡失调或出现多器官功能障碍时再手术，无凝增加术后并发症及死亡的风险。结直肠癌合并急性结肠梗阻，因处理原则不尽相同临床将其分为右半结肠和左半结肠梗阻，右半结肠梗阻一般都常规实行右半结肠切除，回肠横结肠一期吻合的经典术式。左半结肠癌梗阻有两种手术方式，一期切除吻合和分期手术。分期手术的理由：(1)结肠内细菌较多，术前未行肠道准备和梗阻近端结肠扩张水肿与梗阻远端结肠口经相差悬殊，吻合后容易发生吻合口瘘。(2)病人一般情况差，常有水电解质酸碱平衡紊乱，贫血和低蛋白血症，术前短期内不易纠正，手术耐受性差，手术死亡率高。但该术式对晚期癌症患者缓解症状，争取二次手术时间，

9、减少并发症和手术风险及条件相对较差不具备行术中灌洗条件的基层医院仍为较实用的手术方式。其缺点是：(1)病人需经受再次手术的痛苦，住院时间长，费用高。(2)分期手术5年生存率低于一期切除。文献报道分别为21%和48%。一期手术切除近年来越来被广泛采用。但要严格掌握手术适应症及肠道灌洗。一期切除的方法是：切除肿瘤以后，近端结肠塞人直径约2. 5cm左右的排水管，干阑尾根部（切除阑尾后）缝合一荷包插入气囊尿管，气囊内注入10m水，扎紧荷包，一般需灌洗l0000ml左右，直至流出的液体基本无粪渣，再灌入0.5%甲硝唑溶液200ml后拔管，修整断段，予以吻合。无论采取何种手术方式，都要求吻合口“上要空、口要松、下要通”。直肠癌合并急性肠梗阻较为棘手，一般主张行hartrmann术，dixon手术主张行横结肠造瘘后再行二期手术、或行dixon同时行横结肠双向造瘘。 2.4术后处理 结直肠癌合并结肠梗阻术后主要是针对病人术前水电解质及酸碱平衡失调予以纠正，提供足够的热卡，适时扩肛，尽早恢复肠功能，早期使用肠外营养，待肠功能恢复后尽早使用肠内