【精品】临床实验室定量测定室内质量控制指南

1、临床实验室定量测定室内质量控制指南报批稿 来源:clinet 作者：检验科 日期:2006-10-241前言临床实验室要获得可靠的测泄结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全而质量管理体系中，实验室内质量控制（以 下简称室内质控）是一个重要的环节。它控制看自吸取样木至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操 作的必婆措施,所有临床实验室的所有向患者提供报吿的定最测定项目必须开展室内质控。临床实验宰（定最测定）室内质最 控制工作指南是为帮助临床实验室做好室内质控工作而制订的操作规程性文件。1.1范围木指南的内容包括建立室内质控的目的，开展质控前应进行的爪备工作，质控方法的设计

2、，开展室内质控的具体操作方法及质控 数据的管理等。木指南可做为临床实验室对定量分析项目开展室内质控时的操作指南。1.2术语质呈控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。（1 ）质量控制包括作业技术和活动，其目的在丁监视过程，并 排除质最环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。（2 ）质杲控制和质最保证的某些活动是相互联系的（gb/t 6583 1994）。室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。（1）在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果 是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的的原因。（2）广义上室内质控适川于得出检验结果所有步骤的活动

3、， 从临床需要考思，从收集标木，检测直至报告测定结果。室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确 性,了解各实验室z间结果的差异，帮助其校止，使其结果在具有可比性。这种评价是一种冋顾性评价，旨在建龙实验室间结果 的可比性。校准物/校准品:准备用于建立一个或多个定量值的任何物质。控制限：判断质控胡测定的允许范围的上、下限，通常以标准差的借数农示。质控规则：从质控品的测定数据分析该批测定操作是否合格的判断标准。用符号al（或al）农示，jt+a是测定的标本数或超过 控制限（l）的质控测定值的个数，l定控制限。当质控测定值满足规则

4、要求的条件时，判断该分析批违廿此规则。opspecs图：显示测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质最要求需要采用的质控方法之,间的关系的种线性图。精密度：在i定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度，通常表示测量结果屮随机误差的大小。准确度：是测量结果中系统谋差与随机祝差的综合，表示测最结果与真值的一致程度。偏差：指测定结杲与真值的偏离程度。变异系数：测定结果的标准差与平均值的百分比值，通常用cv%表示。溯源性：通过一条具冇规定不确定度的不间断比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是国家标准或国 际标准联系起来的一种特性。在控：质控结果在控制限z

5、内。失控：质控结果在控制限z外。谋差检出概率(ped)：対常规测定过程中分析误差的检出概率称为误差检出概率。假失控概率(pfr)：当测定操作ie确进行，除了方法的固有的谋差外，在没有其它误差加入情况下如果质控过程屮出现了失控信 号，称为“假失控”，假失控出现的概率称为假失控概率。1.3室内质控的目的室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价木实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可 发出的过程。室内质控的冃的是检测、控制木实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批 内标本检测结杲的一致性。2开展室内质控前的准备工作2.1培训实验室工作人员在

6、开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进 行培训提高，在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干。2.2建立标准操作规程实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件(sop)做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的 使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的sop。2.3仪器的检定与校准标准胡；如冇町能，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不同的分析项ii要根据it特性确立各h的校准频度。2.4质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状町冇冻干质控品、液体质控品和混合血淸等

7、；根据冇无测定值可冇 定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控殆作为宅内质控品。但做为较理想的质控殆至少应 具备以下一些特性：（1）人血清基质，分布均匀；（2）无传染性；（3）添加剂和调制物的数量少；（4）瓶间变异小；（5）冻干品其复溶后稳定，2-8'c时不少于24小时，-20°c时不少于20天：某些不稳定成分（如胆红素、alp等）在复溶后 前4小时的变异应小于2% ；（6）到实验富后的有效期应在1年以上。判断质控血清质量的详细技术指标可参见附录2o2.5质控品的正确使用与保存在使用和保管质控品时应注意以下儿个方面：（1）严格按质控品说明书操作；（

8、2）冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；（3）冻t质控品复溶时所加溶剂的量耍准确，并尽量保持毎次加入量的一致性；（4）冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；（5）质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；（6）质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。3室内质控方法的设计各临床实验室町根据各白的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法。opspecs -词是operational process specifications的缩写，指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为westgard近年提出的-种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和

9、已知质量保证水平达到规定质量耍求需耍采用的质控方法之间的一 种线条图。应用0pspecs图可简化设计质控方法的过程。只要将测定方法的不梢密度和不准确度标记在0pspecs图上，就能 右接杳出选择的质控方法保证质帚水平的能力。3.1.1 确定质量目标（quality goals）这是设计质控方法的起点。质量目标可以用总允许误差（tea）的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许课差。美国和欧州 分别提出了各项目的可接受的允许误差范围，如各实验寃不能h行确定各项目的tea时，可暂时参考美国临床实验室改进修改 法案（clia'88 ）能力比对检验（pt）的评价限（见附录1）,将來冇必要根据中

10、国的实际情况，制定出我国临床检验定量测圧项 目的tea。3.1.2评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用cv%表示）和不准确度（用bias表示）。3.1.3 绘制 0pspecs 图根据各项目的tea、不精密度、不准确度，画hl opspecs图。可使肘'westgard validator”计算机软件川计算机绘制。从 opspecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息（包插质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征 等）。3.1.4评价质控方法的性能特征质控方法的性能特征包括谋差检出概率和假失控概率评价。通常谋差检出概率达90%

11、以上，而假失控概率在5%以下就可满足 一般临床实验室的耍求。3.1.5选择质控规则质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号al（或a-l）表示，其中a是测定质控标木数或超过控制限（l） 的质控测定值的个数，l是控制界限。当控制测定值满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从opspecs图上得 到适合的质控规则。常用的质控规则及意义见附录3。3.1.6确定测泄质控结果个数设定质虽li标（确定分析项口的tea ）评价木实验室所用分析方法的不粘密度(cv%)和不准确度(bias)imii'pi opspecs 图i评价谋差检出概率(ped)和假失控概率(pfr)i

12、确定质控方法(包括质控规则和质控品测定的个数)i重新评价性能图1.利用opspecs图设计室内质控方法流程图。冇关0pspecs图设汁方法的原理参见附录4°3.2简易质控法对采用上述设计方法比较闲难的实验室也可采川简易法进行质控方法的设计。3.2.1确定质最目标以tea作为质量目标，确定tea的方法同3.1.1。3.2.2确定控制限以各项目的tea作为设定不同项目控制限的依据。具体办法是川1/4tea作为实验室质控图的标准差。3.2.3质控方法可选用12s作为警告规则,3s规则作为失控规则。3.3功效函数图法功效函数图(power function graph)为分析批失控概率(误差

13、检出概率和假失控概率)与该批发生随机或系统误差大小关系 的图，即表示统计功效与分析谖差大小(临界随机谋差are和临界系统泯差ase)的关系。在临床实验室难以进行这种特性的实 验研究，因为必须控制许多变最。然而，计算机模拟研究就很容易地获得这种信息，所建立的研究模型包括所考虑的因素及变帚。3.3.1确定质量目标以tea作为质量目标，确定tea的方法同3.1.1。3.3.2评价分析方法对本实验室定最测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不柿密度（用cv%表示）和不准确度（用bias表示）。3.3.3计算临界系统误差临界系统误差zxsec = （tea - |bias| ） / s - 1.65）3

14、.3.4绘制功效函数图功效函数图描述了控制方法的统计“功效”，其中丫轴为误差检出概率ped,x轴为临界误差大小。在图中，ped作为控制测定值 个数n和检出分析课差大小的函数，丫轴的截距则为假失控概率pfro功效函数作为一种函数,可以认为其自变量为asec和n 或arec和n,其屮的n为控制值的测定个数（同一控制物的重复测定次数或同一批内不同控制物测定结果的总数），而误差检 出概率ped则为其应变量。功效函数图就是该函数在笛卡尔坐标上的轨迹，丫轴上的截距则为其假失控概率pfr。功效函数图的 绘制比较复杂，可利用计算机模拟程序进行绘制。卫生部临床检验中心开发的质量控制计算机模拟程序（qccs）可绘

15、制不同质控 方法的功效函数图。3.3.5评价质控方法的性能特征质控方法的性能特征包括谋差检出概率和假失控概率评价。通常谋差检出概率达90%以上，而假失控概率衣5%以下就可满足 一般临床实验室的要求。3.3.6选择质控规则及测定质控结果个数根据评价的结果，选择的质控方法既要冇高的谋差检出概率和低的假失控概率，又要简单、方便计算。设定质量目标（确定分析项目的tea）评价本实验室所川分析方法的不精密度（cv%）和不准确度（bias）i绘制功效函数图（qccs）评价谋差检出概率（ped）和假失控概率（pfr）确宦质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）重新评价性能图2.利用功效函数图设计室内质控方法

16、流程图。3.4室内质控品浓度水平在选择质控站浓度水平这个数问题上，我们建议三级及三级以上医院的临床实验室，定量测定何批（不超过24小时）至少 使用两个浓度水平的质控品。二级、一级医院临床实验室，定量测定每批（不超过24小时）至少使用一个浓度水平（医学决定性水平）的质控品。4室内质控的实际操作4.1设定靶值4.1.1稳定性较长的质控品在开始室内质控时，首先耍设定质控品的杷值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目门行确定靶值。杷值必须在实 验室内使用白己现行的测定方法进行确定。定值质控胡的标定值只能做为确定靶值的参考。4.1.1.1移定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品

17、一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果， 计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在 一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个丿j质控图的靶值。重复上述操作过程，连续三至五个月。4.1.1.2常用靶值的设立以最初20个数据和三至五个刀在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以 后室内质控图的平均数。对个别在冇效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。4.1.2稳定性较短的质控品进行异常值检验。如果发现界常值，需

18、重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的靶值。4.2设定控制限对新批号质控品应确定控制限,控制限通常以标准差倍数表示。4.2.1稳定性较长的质控殆4.2.1.1粋定标准差的设定为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果, 计算出标准差，并作为暂定标准差。以此韬定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累枳标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。重复上述操作过程,连续三至五个月。4.2.1.2常用标准差的设定以最

19、初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所冇数据计算的累积标准差作为质控品冇效期内的常川标准差，并 以此作为以后室内质控图的标粧差。4.2.2稳定性较短的质控晶至于标准差，你使川的数据量越大，其标准差估计值将更好。由于这个原因，我们并未推荐使川4.2.1中的重复数据來建立新 的标准差。而是采用以前变界系数（cv）來佔计新的标准差。以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于4.2.1的平均 数乘以以就变异系数（cv）。4.2.3控制限的设定控制限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同项目（定量测定）的控制限的设定要根据其釆用的控

20、制规则來决定。4.3特殊情况的处理（crubbs氏法）对于某些不是每天开展的项冃、有效期较短的试剂盒的项冃,用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用crubbs氏法，只需连续测定3次，即可对第3次检验结果进行检验和控制。具体计算方法如下：（1 ）计算出测定结果（至少3次）的平均值（x）和标准差（s）。（2）计算si上限值和si下限值:si hjm = （x - x ） /ssi fw = （ x x ） / s（3）查表2,将si阳和si hu与si值表中的数值进行比较。表2 si值表（略）当si上阪和si枫值n2s时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当sim

21、和si下限有一值处于ri2s 和n3s值z间时，说明该值在2s-3s范围，处于“警告”状态；当si上限和sih«有一值"s时，说明该值已在3s范围之外, 属“失控”。数字处于“警告”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控品和病人样木。舍去的只是失控的这次数值，其它次测定值 仍可继续使用。当检测的数字超过20次以后，可转入使川常规的质控方法进行质控。4.4更换质控品拟更换新批号的质控品时,应在“旧”批号质控品使用结束前与th”批号质控品一起测定,重复4.1和4.2的过程，设立新的 靶值和控制限。4.5绘制质控图及记录质控结果根据质控晶的靶值和控制限绘制levey-jennin

22、gs控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的z-分数 图，或youden图。将原始质控结果记录在质控图表上。保昭打印的原始质控记录。4.6质控方法（规则）的应用将设计的质控规则应川于质控数据，判断每-分析批是在控述是失控。4.7失控情况处理及原i大分析4.7.1失控情况处理操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组氏），由专业室主管（组长） 做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。4.7.2失控原因分析失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失谋、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控此时

23、，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，故后根据既定 标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的 所冇失控患者标本进行垂新测泄。如失控信号被判断为假失控时，常规测泄报告可以按原先测泄结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤k寻找原因：（1）立即重测定同一质控品。此步是主耍是用以杳明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以査明质控的原因；另外，这一步 还可以査出偶然谋差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一

24、 步操作。（2）新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原來那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长 而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（3）新开一批质控品，重做失控项目。如果结果在控，说明前一批血淸可能都冇问题，检查它们的冇效期和贮存环境，以查明 问题只所在。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（4）进行仪器维护,重测失控项目。检查仪器状态，杳明光源是否需耍更换，比色杯是否需耍淸洗或更换？对仪器进行淸洗等 维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范用，则进行下一步。（5）重新校准,重测失控项目。用新的校准液校准仪器,

25、排除校准液的原因。（6）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术 支援了。5室内质控数据的管理5.1每月室内质控数据统计处理毎个刀的刀末，应对当刀的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：（1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。（2）当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。（3）当刀及以前每个测定项冃所有质控数据的累积平均数、标准差和变界系数。5.2每月家内质控数据的保存每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：（1）当刀所有项冃原始质控数据

26、。（2）当月所有项目质控数据的质控图。（3）4.1项内所有计算的数据（包括平均数、标准差、变界系数及累积的平均数、标准差、变界系数等）。（4）当月的失控报告单（包括违廿哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措丿施）o5.3每月上报的质控数据图表每个刀的刀末，将当刀的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：（1）当月所冇测定项目质控数据汇总表。（2）所冇测定项目该月的失控悄况汇总表。5.4室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价,查看与 以往各月的平均数z间、标准差z间、变异系数z间是否冇明显不同。

27、如果发现冇显箸性的变异，就要对质控图的均值、标准差 进行修改，并要对质控方法重新进行设计。6参考文献：（1 ） ifcc approved recommendation on quality control in clinical chemistry. part 4. internal quality control. 1983.（2）nccls c24-a internal quality control testing : principles and definitions; approved guideline. 1991（3）proposed guidelines for the i

28、nternal quality control of analytical results in the medical laboratory, discussion paper from the members of the external quality assessment（eqa） working group a.（eur j clin chem clin biochem, 34: 983 - 999, 1996;）附录1.美国clia?88能力比对检验的分析质量要求常规临床化学谷丙转氨酶靶值士 20%白蛋口靶值士 10%碱性磷酸鮒靶值±30%淀粉鮒靶值±30%草

29、转氨酚靶值±20%胆红素靶值± 6.84m mol /l(0.4mg/dl)或 ±20%(取大者)血气p02靶值±3s血气pco2靶值±5mmhg或±8%（取大者）血气ph靶值士 0.04钙，总靶值土 0.250mmol儿(1.0mg/dl)氯靶值士 5%胆固醇靶值士 1 0%高密度脂蛋白胆固醇靶值士 30%肌酸激酶靶值±30%肌酸激酶同功酶mb升高（存在或不存在）或靶值士 3s肌附靶值士 0.265umol/l(0.3mg/dl)或士 15%(取大者)葡萄糖靶值士0.33mmol/l(6mg/dl)或±10%(取大者)铁靶值士 20%乳酸脱氢酶靶值土 20%ld同功酶ldld2（+或）或靶值±30%镁靶值±2 5%钾靶值士 0.5mmol/l钠靶值士 4mmol/l总蛋白靶值±10%甘油=酯靶值±25%尿素氮靶值士 0.71 mmol/l尿素（2mg/dl尿素n）或&