【精品论文】磷酸肌酸对心力衰竭患者心功能影响的临床观察

1、磷酸肌酸对心力衰竭患者心功能影响的临床观察张子新胡健贾志萍（中国医科大学第一临床学院循环内科，沈阳110001）磷酸肌酸（cp）,近年来，关于cp在心肌细胞能量代谢的生物化学和药理学方面的作 用引起临床学者的很大关注，并已有了一定的结论。本研究给心力衰竭的患者加用cp治疗, 得到了满意的结果。资料与方法1. 研究对象：选择心力衰竭患者40例，随机分为两组，一组为治疗组共20例：男13例，女7例; 平均年龄（65.15±7.26）岁；其中冠状动脉粥样硕化性心脏病（冠心病）11例，高血压 性心脏病（高心病）并冠心病3例，单纯高心病1例，扩张型心肌病（扩心病）5例；20 例中2例合并有糖尿

2、病；心功能分级（nyha） di级3例、iv级17例。对照组20例，男 11例，女9例；平均年龄（66.35±9.21）岁,冠心病9例，高心病并冠心病1例，单纯 高心病4例，扩心病6例，20例中3例合并糖尿病；心功能分级（nyah） hi4例，iv级 16例。两组患者各项入选条件无明显差异。2. 研究方法：两组患者均给以常规的抗心衰治疗，包括扩张血管、强心及利尿治疗，治疗组20例同 时使用cp。在治疗前后分别拍x光胸片计算心胸比，做心脏彩超测量左室射血分数、左室 舒张末内径，常规检查血糖、血脂及肝肾功能。cp使用方案1： cplg/次，bid,静滴2 周，继之0.5g/次，bid,

3、2周；方案2: cplg/次，bid,静滴1周，继之lg/次，qd, 静滴1周，最后05g/次，bid, 2周。3. 疗效评价标准：心功能分级按nyna （纽约心脏病学会心功能分析）标准分级。4. 统计学方法：结果经x2检验。结果1. 心功能级别（nyha）的评价：治疗组20例中nyha降至ii级9例，降至i级11例。对照组20例中nyha降至 u级16例，降至i级4例。p>0.05,两组差异无显著性。2. 左室射血分数（lvef）的变化：治疗组20例中18例有lvef的提高，其中9例提高>10%, 9例提高v10%;只有 2例治疗前后lvef无变化。对照组20例中16例有lvef

4、提高但提高幅度均v 10%, 4 例治疗前后无变化。经疋检验p<0.05,差异显著。3. 左室舒张末内径（lvdd）的变化：治疗组中16例ai lvdd的变小，其中7例缩小5 mm, 9例v5mm。对照组中仅 8例有lvdd变小，且缩小均v5mmo p<0.05,差异显著。4. 心胸比值的变化：治疗组中16例有心胸比值的下降，下降幅度5%10%;对照组中8例心胸比值下降, 下降幅度2%5%。5. 不良反应：使用cp对患者的血糖、血脂、肝肾功能无不良影响。讨论本研究通过组间对比观察，进一步证实在临床治疗中，心力衰竭患者在常规扩血管、强 心、利尿等抗心衰治疗下伍用cp可更快更好且较安全

5、地改善患者的临床症状和客观体征， 尤其对扩张型心肌病的患者疗效更为突出，能提高患者存活和生活质量。动物试验已证实 cp可直接用于心肌保护，既可用于手术亦可用于心肌代谢窘迫的其他情况如心哀和心肌缺 血等。在临床研究方面，自从1981年以来更多研究已证实cp对缺血性心脏病患者有提高 运动耐受性，改善心脏缺血，提高血压，改善左室功能的作用。本研究也获得了类似的结果。cp可使用于各种常规抗心衰治疗中，可明显改善患者心功能状态且无不良反应。引自：中国新药杂志1999年第8卷第9期磷酸肌酸治疗重度心力衰竭周志宏邢旭斌潘佩文（上海市卢湾区中心医院心内科，上海200020）摘要 目的：观察磷酸肌酸（cp）治疗

6、重度心力衰竭的疗效。方法：按nyha心功能分级 为diiv级的住院患者53例，随机分为cp组33例和对照组（应用洋地黄、利尿剂、acei 常规治疗）20例。cp组在常规治疗同时加用cp,每天2g静脉滴注，疗程为14天。两 组于治疗前后均作超声心动图和holter等检查。结果：cp组治疗前后比较左室舒张末期 内径（lvedd）和左室收缩末期内径（lvesd）均有显著缩小（pv0.01）,左室射血分 数（ef）右显著增加（pv0.01）。治疗后，cp组与对照组相应指标比较，cp组lvedd 和lvesd显茗缩小（p<0.05）, ef显苦增加（pvo.ol）,室性早搏数显苦减少（p<

7、o.oodo治疗后随访2个月，cp组全部存活，对照组死亡2例。结论：重度心力衰竭在 常规治疗同时加用cp可提高疗效，改善预后，无副作用。关键词心力衰竭充血性磷酸肌酸外源性磷酸肌酸（cp）能进入到细胞内，作为细胞能量代谢的底物，起到保护心肌的 作用，改善心脏收缩和舒张功能，稳定心肌细胞膜和心脏电生理，并能清除磷脂代谢过程中 的代谢产物，减少心律失常的发生。近来，笔者将cp应用于慢性充血性心力衰竭，尤其对 心功能iv级的重度患者，经过1年多的观察，疗效显著，现予总结。资料与方法1. 一般资料：1997年8月1999年1月，按n yha心功能分级为miv的住院患者53例，随机分 为磷酸肌酸组（cp组

8、）和对照组。（1） cp组（33例）：男18例，女15例；年龄4575 岁。原发病为扩张型心肌病7例，冠心病16例（其中急性心肌梗塞6例），高血压性心脏 病7例，风湿性心脏病2例，围生期心肌病1例，心功能皿级16例，iv级17例。伴室性 心律失常者27例（其中恶性心律失常10例）。（2）对照组（20例）：男11例，女9例； 年龄42-73岁。原发病为扩张型心肌病4例，冠心病11例（其中急性心肌梗塞4例）， 风湿性心脏病2例，高血压性心脏病3例。心功能di级10例，iv级10例。伴室性心律失 常者18例（其中恶性心律失常8例）。2. 研究方案：两组患者入院当天检查血、尿常规，肝、肾功能、胸片、心

9、电图、holter、超声心动图 等 以hp 2000型超声心动图左室舒张末期内径（lvedd）、左室收缩末期内径（lvesd）、 左室射血分数（ef）为观察患者心功能指标。两组均常规应用洋地黄、利尿剂、acei （血 管紧张素u转换酶抑制剂）药物治疗，于holter检查后对有室性心律失常者加用乙胺碘肤 酮治疗；cp组加用cp治疗，每天2g静脉滴注，疗程为14天。两组均于治疗两周后复杳 心脏超声指标及上述各项检查。3. 统计学方法：采用t检验。结果cp组与对照组在年龄、性别、原发病、心功能nyha分级等临床资料上差异均无显著 性(p>0.05)o两组治疗前lvedd、lvesd、ef差异均

10、无显著性(p>0.05)。治疗两 周后两组心功能指标较各自用药前均有显苦改善(p<0.01),而从心功能改善程度来看， cp组lvedd及lvesd改善程度和ef改善程度均较对照组更为明显(p<0.001)(见 表do表1两组患者治疗前、后心功能指标变化观察时间nlvedd(min)lvesi)(in in )ef(%)治疗前(7 ±5)磷酸肌酸组3362.00 ±4. 4149.17 ±2. 9837.50 ±4. 28对照组2061.92 ±3. 4049.00 ±3. 2537.06 ±4. 2410

11、. 070. 190. 36p> 0.05> ().05> 0.05治疗冋d ±心)磷酸肌酸组33-4.42 ±2.31*4-4. 00 ±2. 34 4. 57 ±1.14对照组20-167±1.56 -1.75±1.362. 89±1.4214.703.914.74p< 0. (x) 1< 0. ()01< 0. (x) 1各组内配对t检验:*p< 0.001holter检查显示，两组治疗前后室性早搏均有明显减少，cp组由每24小时平均2407 ± 1649次减少为12

12、8± 159次，对照组由每24小时平均2331 ± 1246次减少为520± 207次，治疗后cp组室性早搏数明显少于对照组(t=7.75, p<0.001);治疗前，cp组 冇10例出现恶性心律失常，治疗后全部消失；而对照组8例中，仅有3例恶性心律失常全 部消失。治疗后随访2个月，cp组33例全部存活，对照组则有2例死亡，1例为突发室颤， 另1例则为心功能恶化伴严重心律失常。cp治疗屮，未发现任何副作用。讨论从本文结果看，cp组心力衰竭各项指标的改善均优于对照组，心律失常在cp组的减 少更为明显，尤以对恶性心律失常的治疗效果更佳。cp对心肌磷脂膜起稳定作用

13、，其机制 为：(1)磷脂酶激活引起溶血磷酸甘油脂积聚，它们是细胞膜溶解的毒性产物，参与心律 失常的电生理作用，血外源性cp10mmol/l浓度即可抑制5匸核昔酸酶的活性，使溶血磷 酸廿油脂浓度下降，磷脂膜稳定，是心电生理稳定的基础cb2； (2) cp有正负电荷，它与 磷脂膜两极进行电交换，从而稳定磷脂膜的两极性，稳定膜电位，增加自主心律，减少细胞 内酶的漏出，抑制心律失常的发生41 o心力衰竭患者，其心肌细胞处于超负荷及能量饥饿状态，而外源性cp则能进入心肌细 胞内。在心肌代谢中，cp是一种最主要、最直接的供能物质，内源性cp广泛分布于身体 各部分，90%在肌肉组织中，尤其址心肌6。但内源性

14、cp量是极其有限的，故外源性 cp是解决心肌能量供应的最根本问题。在cp的分子结构中存在高能量的氮-磷键(氨基磷 酸键)，在肌肉静息状态卜'，氧化生成的atp与肌酸在cpk的催化卜'合成cp,而肌肉收 缩时又可使adp与cp合成atp,属于可逆反应，也称为lohmam反应：cp+adp©肌 酸4-atpo cp可在细胞各位点上提供能量：(1)在线粒体膜|、可隙，cp能运载能量；(2) 在胞浆膜，cp供应离子通道能量；(3)在肌浆网内cp供应钙离子通道能量；(4)在肌原 纤维，cp为肌动蛋白-肌球蛋白丝的滑行提供能量。cp也是一种运载物质，从线粒体到细 胞质，在能量的运

15、输和分配中起到重要的作用7切。另外，cp还抑制prpp酶(磷酸核糖 焦磷酸酶)，增加核昔酸的新合成，从而使心肌细胞代谢得到改善，心肌细胞酸中毒得以缓 解，心力衰竭的代谢产物得以迅速清除，使心功能恢复和心律失常缓解，提高心力衰竭患者 的存活率。参考文献1. sharov vg, afonskaya ni, ruda my, et al. protection of ischemic myocardium by exogenous phosphocreatine (neoton) . biochem med metab biol, 1986, 35(1) :1012. sharov vg, bes

16、krovnova nn, kryzhanovsky sa, et al. ultrastructure of purkinje cells in the subendocardium and false tendons in early experimental myocardial infarction complicated by fibrillation in the dog. virchows arch b cell pathol, 1989,57 (2) :1313. post ja, langer ga, opden kamp ja, et al. phospholipid asy

17、mmetry in cardiac sarcolemma. biochim biophys acta, 1988, 943 (2) :2564. konorev ea, medvedeva nv, jaliashvili iv, et al. participation of calciumions in the molecular mechanism of cardioprotective action of exogenous phosphocreatine. basic res cardiol, 1991, 86 (4) :3275. kapelko vi, saks va, novik

18、ova na, et al. adaptation of cardiac contractile function to conditions of chronic energy deficiency. j mol cell cardiol, 1989, 21 (suppl 1) :796. kapelko vi, kupriyanov w, novikova na, et al.the cardiac contractile failure induced by chronic creatine and phosphocreatine deficiency j mol cell cardio

19、l, 1988, 20 (6) :4657. kubler w, dietz r, maurer w, et al. metabolic aspects of compensatory mechanisms in cardiac failure. g ital cardiol, 1984, 14 (9) :6788. nedoshivin ao, perepech nb. neoton (exogenic phosphocreationine) in combined therapy of chronic cardiac failure. klin med(mosk), 1996, 74(9)

20、:459. wallimann t, schnyder t, schlegel j, et al. subcellular compartmentation of creatine kinase isoenzymes, regulation of ck and octametric structure of mitochondrial ck important aspects of the phosphoryl-creatine circuit.prog clin biol res, 1989, 315 (2) :158引自：蚌埠医学院学报1999年11月第24卷第6期磷酸肌酸治疗充血性心力衰

21、竭的临床观察吴蔚张湘兰】高宁2（1 沈阳医学院附属二院，沈阳110002; 2 沈阳客运集团职工医院）目的：观察磷酸肌酸辅助常规抗心衰药物治疗充血性心力衰竭（chf）的疗效。方法：随机对照比较40例充血性心力衰竭（chf）患者（治疗组、对照组各20例），在常 规治疗基础上加用磷酸肌酸（cp）的疗效。结果：cp组治疗后心功能分级改善总有效率为95%, lvef明显增加，lvesd、lvedd减小，与对照组比较有统计学意义（pv0.01）。 结论：chf患者在常规抗心衰药物治疗的同时静脉加用cp具有显著改善心功能的作用。 关键词磷酸肌酸充血性心力衰竭疗效我们近年来使用心肌能量代谢药物磷酸肌酸治疗心

22、衰，获得满意的效果，现报道如 下：资料与方法1. 病例选择：我院循环内科19987999年住院确诊为充血性心力衰竭患者40例，随机分为磷酸肌 酸组（cp组）20例，男11例，女9例；平均年龄60±12.5岁，平均病程6.4±2.8年, 其中冠心病11例，高心病合并冠心病3例，扩张型心肌病2例，风心病4例。按纽约心 脏学会（nyha）心功能分级：皿级6例，iv级14例。对照组20例，男8例，女12例; 平均年龄61±8.1岁，平均病程5.7±3,0年；其中冠心病10例，高心病合并冠心病1例, 扩张型心肌病4例，风心病5例。心功能（nyha） di级5例，i

23、v级15例。两组患者的平 均年龄和心功能级别间无显著差异。2. 方法：对照组：给予常规抗心衰药物（洋地黄、利尿剂及血管扩张剂）。cp组：在常规抗心衰药物治疗的同时，每天给予磷酸肌酸lg溶于6ml注射用水，2 次/日，静推（每次静推时间超过2分钟）。两周为一疗程。试验过程中尽量保证两组药物 治疗剂量的可比性。3. 观察指标：心衰症状及体征的变化；心功能级别改变；40例患者在试验前和治 疗两周后均接受了超声心动图检查；治疗前、后常规监测血、尿常规，肝、肾功能。4. 疗效判断标准：以心功能分级作为标准，心功能改善u级以上者为显效，改善i级者为 有效，无改善或恶化者为无效。5. 统计学处理：所有数据均

24、采用平均数士标准差（x±s）表示。等级资料间比较采用ridit分析法，治 疗前后各指标变化的比较采用配对的t检验，两组间治疗前、后各指标变化的比较采用未配 对的t检验。结果1. 临床症状及体征的改善：cp组用药两周后有19例患者心衰症状、体征明显改善，而 对照组仅12例患者有改善，两组间比较有显著差异（pv0.05）。2. cp组与对照组疗效对比：见表1cp组显效者8例，有效者11例，无效者1例。而对照组中显效2例，有效10例， 无效8例。两组经ridit分析差异有统计学意义（pv0.01）。表1 cp组与对照组疗效对比（例%）组别詁效有效无效总有效（%）"值cp 组(2

25、20)811119(95)0. 3s对照组（n= 20）21()812(60)0.62注：二组疗效比较经rid让分析pv0.01。3.血流动力学改善情况：见表2治疗前左室射血分数（lvef）、左室舒张末直径（lvedd）、左室收缩末直径（lvesd） 二组间比较p>0.05,提示两组治疗前血流动力学指标无显著差异。cp组治疗后lvef增 加非常显著（pv0.01）, lvesd减少显著（pv0.05）。而对照组治疗后仅lvef明显增 加（pv0.05）, lvesd、lvedd无统计学差异（p>0.05）。治疗后两组间对比有统计学 显著差异（p<0.01）o鞋 cp组较对照组

26、具有更显著增加lvef,降低lvesd、lredd 的功能。表2 cp组与对照组治疗前后血流动力学变化的比较（,t±.s）cp组对照组治疗前治疗后洽疗前治疗后lvef(%) 344±38 455±7. 1 “33.x±4. 137. 4±5.«*lvei)i)( mm) 60. 9± 5.1 544±43_°61. 1±4.059.5±5.4lv esd( mm) 41. 6± 5.8 37. 1±48“"42.3±4.9412±45注

27、：治疗前后配对t检验*p<0.01, *p<0.05,治疗后二组间t检验 pv0.01。4. 两组在治疗过程中均未发现不良反应及肝、肾功能异常。 讨论近年来随着对心力衰竭发生、发展机制的研究不断深入，已经证实：心肌能量代谢障碍 在心衰时心肌内生物化学的改变中占有重要地位lb2|o心肌缺血时，心肌能量的产生利用不 足，导致细胞功能障碍，造成心肌收缩和舒张功能受损，从而发生心力衰竭lb 36,o右资料 显示，cp可穿透细胞膜，在细胞内线粒体、胞浆膜、肌浆网及肌原纤维中存在并释放atp。 对于心脏，其细胞内cp的水平对心肌的活动及收缩很重要，在心衰、缺血的心脏病人中其 心室内磷酸肌酸水平

28、的下降显著高于atp水平的降低，即cp/atp比值低于正常，且与心 衰程度成正比。所以提供外源cp参与缺血心肌的能量供应是解决缺血心肌供能中最根本的 问题。在cp的分子中存在一高能量的氢磷键（氨基磷酸键）。该键水解可释放约 10500cal/mol的热量，在细胞中cp释放能量可更大，超过12000cal/mol。90%的cp 存在肌肉组织中，尤其是心肌中。心肌细胞的能源是以高能磷化物的方式储存在cp中。心 肌缺血时，cp为最主要最直接的供能物质。cp可直接渗透至心肌细胞内，为na+-k+-atp 泵与c/+泵供能，并使细胞内ca2+m利进入血浆，同时为肌动蛋白肌球蛋白的滑行提供 能量，使心肌收

29、缩力迅速恢复，纠正心衰。此外，外源性cp可通过各种途径维持atp水 平，使氧自由基生成减少，增加膜稳定性，使心肌细胞免受氧自由基的损害彳，7。从人和动物实验研究表明，静脉用cp能提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量储备， 对缺血性心肌病患者有提高运动耐受性、改善临床心功能、诚少室性心律失常、改善心肌缺 血的作用8121o本试验通过组间对比研究，进一步证实在临床治疗中chf患者在常规抗心衰药物治疗 下静脉加用cp具有明显的临床血流动力学效应，改善病人的临床症状和客观体征，改善临 床心功能(nyha獗)，降低左室收缩末期直径及左室舒张末期直径，显著增加左室射血 分数。参考文献1. kata am.

30、metabolism of the failing heart. cardioscience, 1993, 4(4):199-203.2. saks va, strumia e. phosphocreatine mocular and cellular aspets of the mechanism of cardioprotective action curr ther res, 1992, 53:5855983. conway ma, allis j, ouewrkerk r et al. detection of phospho-creatine to atp ratio in fail

31、ing hypertrophied human myocardiumby 32 magnetic resonance spectoscopy. lancet, 1992, 338:973-978.4. hardy cj, weiss rg, bottomley pa, et al. altered myocardial high energy phosphatemetabolites in patients with dilated car-diomyopathy. am heart j, 1991, 122:795-801.5. neubauer s, hern m, pabsr t, et

32、 al contribution of 31p-mag-netic resonance spectroscopy to understanding of dilatod heart muscle disease. eur heart j, 1995, 16 (suppl 0) :u5118.6. neubauers s, krahe t, schindler k et al. 31p magnetic resonance spectroscopy in dilated cardiomyopathy and coronary artery disease altered cardiac high-energy phosphate metabolism in heart failure. circulation, 1992, 86 (6) :18101818.7. sergio f, linzia c, fibrazio