信息系统安全等级保护测评申请书-上海市信息安全测评认证中心

1、项目编号:信息系统安全等级测评申请书申请单位（公章）：系统名称：申请日期：上海市信息安全测评认证中心告用户用户在正式填写本中请书前，须认真阅读并理解以下内容：1. 以下申请书填写项中，如无备注说明，均属信息系统申请安全等级测评的必填项。 用户申请安全测评时，应请交纸质版申请书及附件原件一份，同时交电子版一份。 如填写内容较多，可另加附页。2. 上海市信息安全测评认证中心地址：陆家浜路1308号邮编：200011 电话：(021) 63789900 传真：(021) 63789039由e箱：yewubu一、申请单位基本情况幼 地编 邮联系方式务 职真 传p b单位其他信息二、测评系统概况测 复

2、测 初系统性质和规模用 自 用 商 务 政建 已血建新扩 象 对 务 服 要 主它 其 密 秘 家 国级 五 级 三 级 二 级一备 设 用 专 全 安sid碉它 刺其 p系统安全管理组织机构管全门 安部息理管行訂 渤部 统系人力配备法规制度否 是 本 文 编/e 古 否 是否 是 应提供的资料附件告 告a 报表 报安 级安水 ) 定备表查计 护护査自设 保保调用 级级况测应 等等情自、 全全本全计 安安基安设 统统统统络 系系系系网 息息息息统 侥侥传侥系 一二三四关 件件件件他 附附附附其三、申请单位声明本单位申请上海市信息安全测评认证屮心对其系 统的安全性进行等级测评，有关事宜委托全权代

3、理，请 测评中心予以接洽。本单位将于收到上海市信息安全测评认证中心信息系统安全测评受理通知书后十日内（或根据签订协议条款）支付全部测评费用。中请单位（公章）：日期： 年 月 日附：代理人简况姓名性另ij年龄职务电话传真电子邮箱邮政编码通信地址附件一信息系统安全等级保护定级报告附件二备案表编号：信息系统安全等级保护备案表备案 单位：（盖章）备案日期：受理备案单位：（盖章）受理日期：中华人民共和国公安部监制附件三xxxx信息系统基本情况调查表单位名称（盖章）20xx年x月x日说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）网络结构图要求：应该标识网络功能区域划分等情况应该标识网络与外部的连接等情况

4、应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称应该标识出主要服务器设备和网络设备的ip地址2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。rmd：表1t单位基本情况调查单位全称简称单位情况简介单位地址邮政编码负责人姓名电话传真电子邮件地址联系人电话传真电子邮件地址上级主管部门填表人:注：情况简介一栏，请填写与被测评系统有关的机构内容。rmd：表1-2网络结构环境情况调查序 号网络功能 区域名称主要功能和作用 描述1p网段地址服务 器数 量终端 数量与其连接的 其它网络区域网络区域之间 的边界设备 （互联设备）重要程度备注12345678910填表人:表1-3外联网络边界情况调查序号外联线

5、路名称 （边界名称）所联网络区域外联对象 名称接入线 路种类传输速率 （带宽）线路接入设备承载主要业务应用备注1234567891011填表人:fi期:rmd：表1-4网络设备情况调查序号网络设 备名称型号物理 位置所属网 络区域ip地址/掩码/网关系统软件版 本及补丁端口类 型及数 量主要用途是否 热备重要程度备注1234567891011填表人:表-5.安全设备情况调查填表人:序号网络安全设备 名称型号（软件 /硬件）物理 位置所属网络 区域ip地址/掩码/网关系统软件及运行 平台端口类型 及数量r备注1234567891011表1-6服务器设备情况调查填表人：日期:序号服务器 设备名称型

6、号物理 位臂属络域 所网区1p地址/掩 码/网关操作系统 版本/补丁安装的数据 库系统承载的主 要业务应用安装的应 用系统软 件名称涉及的 业务 数据是否热备重要程 度12345678910注：1、重要程度填写非常重要、重要、一般2、包括数据存储设备rmd：表1-7终端设备情况调查序 号终端设备 名称型号物理 位胃所属网络 区域设备 数量ip地址/掩码/网 关操作系统安装的应 用系统软 件名称涉及的业务 数据主要用途重要程度12345678910填表人:注：1、重要稈度填写非常重要、重要、一般2、包括专用终端设备以及网管终端、安全设备控制台等rmd：表1-8应用系统情况调查填表人:序号业务（服

7、 务）名称主要功能 描述处理的业 务数据用户数量用户分布 范围应用系统 软件名称开发 商c/s 或 b/s 模式是否24小 时运行重要程度备注12345678910注：1、用户分布范围栏填写全国、全省、本地区、本单位2、重要程度栏填写非常重要、重要、一般rmd：表1-9业务数据情况调查序号业务数据名 称涉及到的 业务应用数据总量 及日增量存放所在的服 务器名称涉及存储系统备份周期是否异地保 存重要程度备注12345678填表人:注：重要程度栏填写非常重要、重要、一般表1-10.安全相关人员名单以列表形式给出与被测信息系统安全相关的人员，描述项目包插姓名、岗位/角色和联系方式。人员包括但不限于安全主管、系统建设负责人、系统运 维负责人、网络（安全）管理员、主机（安全）管理员、数据库（安全）管理员、应用（安全）管理员、机房管理人员、资产管理员、业务操作员、安 全审计人员等。表2.1安全相关人员表序号姓名岗位/职责职责说明 1-11.管理文档情况调查与信息系统安全相关的文档，包括：（一）管理类文档，如机构总体安全方针和政策方面的管理制度、人员安全教育和培训方而的管理